Manutenção do osso peri-implantar de implantes imediatos em área estética – acompanhamento tomográfico de dois anos

Por Guenther Schuldt Filho e Márcio Formiga | 16 de outubro de 2019

Peri-implant bone maintenance of immediate dental implants in the esthetic zone – a two-year CBCT follow-up

Resumo:

Os implantes imediatos com estética imediata apresentam diversas vantagens frente ao tratamento tradicional com carga precoce ou tardia. Dentre as principais vantagens, pode-se citar o menor número de intervenções cirúrgicas e a devolução mais rápida da estética ao paciente. No entanto, um protocolo rígido deve ser seguido para obtenção de sucesso em longo prazo. Este relato tem como objetivo apresentar um caso de exodontias sem elevação de retalho com implantação imediata e estética imediata. Ainda, a manutenção do rebordo foi realizada com a utilização de enxerto xenógeno de lenta taxa de substituição para compensar a remodelação fisiológica da tábua óssea vestibular.

 

Palavras-chave: Osseointegração; Implantes dentários; Processo alveolar; Maxila.

 

Abstract:

Immediate dental implants with immediate esthetics present several advantages over early or delayed loading protocols, such as the reduced number of surgical interventions and fast esthetic integration. However, a strict, rigid protocol must be followed for long-term success. This case report has the aim to present flapless teeth extraction allied to immediate implant placement and esthetics. Also, alveolar ridge maintenance was provided with xenogeneic, slow resorption bone graft to compensate for the physiologic bone remodeling at the buccal bone plate.

 

Keywords: Osseointegration; Dental implants; Alveolar process; Maxilla.

 

Introdução

A instalação de implantes imediatos com estética imediata apresenta resultados bastante previsíveis. Esta técnica possui como vantagens: diminuição no número de intervenções cirúrgicas, preservação da arquitetura do tecido mole, redução no tempo de tratamento, bem como a devolução imediata da estética ao paciente 1-9 . Dentre os fatores a serem respeitados para o sucesso deste tipo de tratamento em longo prazo, destacam-se: ausência de infecção aguda 10, avaliação do posicionamento da raiz no alvéolo 11, avaliação do biotipo ósseo e gengival 12, exodontia delicada 13, seleção da macrogeometria adequada do implante14, seleção de um sistema de implantes que ofereça a filosofia de plataforma modificada 15, correto posicionamento tridimensional do implante 16, correta seleção da altura da cinta do componente protético 17, seleção correta do tipo de biomaterial 18 que ocupará o espaço entre a plataforma do implante e a tábua óssea vestibular, e, por fim, a seleção racional do tipo de retenção da prótese sobre implante.

A avaliação do biotipo ósseo 12 é recomendada porque, quando a tábua vestibular é fina (< 1mm), existe uma remodelação mais expressiva quando comparada à remodelação sofrida pela tábua vestibular espessa (≥ 1 mm). Esta análise deve ser feita durante o planejamento tomográfico 20-21, bem como a avaliação do posicionamento da raiz no alvéolo. Dependendo da posição da raiz no alvéolo, às vezes é preciso lançar mão de regeneração óssea guiada previamente à instalação do implante 11.

A utilização de implantes com macrogeometria cônica 14 facilita a obtenção de uma estabilidade primária que possibilite a confecção de uma coroa provisória com finalidade estética sobre implante no mesmo dia. Além disso, a filosofia de plataforma modificada 15 e implantes de conexão cônica interna devem ser utilizados 22. Ainda, a correta seleção da altura da cinta 17<;sup> do componente protético gera uma blindagem ao tecido ósseo peri-implantar 23. Por fim, o uso racional de um biomaterial xenógeno de lenta taxa de substituição 18 deve ser considerado com o intuito de compensar a remodelação fisiológica do osso vestibular 24 e prover estabilidade ao tecido peri-implantar em longo prazo.

Assim, o objetivo deste trabalho foi relatar um caso clínico de implantes imediatos com estética imediata e avaliar as condições do tecido ósseo peri-implantar no exame tomográfico após dois anos em função.

 

Terapia aplicada

Paciente do sexo feminino, com 37 anos de idade, compareceu à clínica de Odontologia da Universidade do Sul de Santa Catarina (Unisul), campus Grande Florianópolis, após ter sofrido acidente ciclístico. Durante exame clínico, a paciente queixava-se de muita dor e mobilidade acentuada nos dentes 22 e 23, que apresentavam fraturas coronais (Figuras 1). Durante avaliação tomográfica, foram observadas fraturas longitudinais pela região palatal dos elementos 22 e 23 (Figuras 2).

Dentes 22 e 23 com fratura coronal (vista frontal e oclusal).

 

A. Tomografia computadorizada da região dos dentes 22 e 23. B. Modelo de trabalho com o guia de inserção.

Após conversa com a paciente, optou-se pela remoção dos dentes condenados, instalação imediata de dois implantes e realização de estética imediata. Previamente ao procedimento cirúrgico, um enceramento foi realizado para confecção de um modelo de trabalho, e dentes de estoque foram selecionados e preparados para serem capturados durante o ato cirúrgico com o uso de um guia de reposicionamento.

Após a exodontia delicada e sem retalho (Figura 3A), dois implantes (3,5 mm x 9 mm, Due Cone, Implacil De Bortoli – São Paulo, Brasil) foram instalados em posição ligeiramente palatinizada e dois pilares protéticos (linha Smart 2,5 mm x 6 mm x 2,5 mm e 2,5 mm x 6 mm x 3,5 mm, Implacil De Bortoli – São Paulo, Brasil) foram instalados (30 Ncm). Vale ressaltar que ambos os implantes obtiveram torque de instalação superior a 45 Ncm (Figura 3B).

A. Alvéolos pós-exodontia sem elevação de retalho. B. Implantes e componentes protéticos instalados.

 

Após instalação das coifas plásticas (Figura 4A), os provisórios foram posicionados com o auxílio do guia protético, e a captura dos mesmos foi realizada com a utilização de resina acrílica Duralay (Reliance Dental – São Paulo, Brasil), Figura 4B. Após a captura, os provisórios foram reembasados com Duralay e o perfil de emergência adequado foi feito por acréscimo de resina acrílica e acabamento com fresas Maxicut (Edenta – Au, Suíça). Com os provisórios finalizados, foi realizado o preenchimento do espaço remanescente, localizado entre a superfície vestibular do implante e a tábua óssea vestibular (Figura 5A), com osso xenógeno (Lumina Porous Small, Criteria Biomateriais – São Carlos/SP, Brasil) e realizada a cimentação (Figura 5B) dos provisórios com Relyx Temp NE (3M Company – Mapplewood/MN, EUA). Uma radiografia periapical (Figura 5C) foi realizada com a finalidade de acompanhar o comportamento do tecido ósseo peri-implantar.

A. Coifas plásticas instaladas. B. Provisórios capturados.

A. Preenchimento dos alvéolos com material xenógeno de lenta taxa de substituição. B. Provisórios unidos e cimentados. C. Radiografia periapical pós-operatória.

Após 12 meses, a paciente retornou para consulta de manutenção e finalização da etapa protética. Durante essa consulta, pôde-se observar a manutenção do osso peri-implantar após a realização de radiografia periapical de controle (Figura 6A). Além disso, pôde-se notar clinicamente a manutenção da arquitetura tecidual peri-implantar (Figura 6B e 6C). Duas coroas metalocerâmicas isoladas foram confeccionadas nos elementos 22 e 23. Na radiografia de controle, notou-se a presença de lesão periapical associada ao elemento 21 (Figura 6A), e a ausência de vitalidade pulpar foi confirmada através dos testes térmicos. O tratamento endodôntico do dente 11 foi realizado seguindo as diretrizes da disciplina de Endodontia da Unisul.

A. Radiografia periapical de controle (12 meses). B e C. Aspecto clínico da manutenção da arquitetura tecidual.

Após 24 meses da instalação dos implantes, clinicamente foi notado que o volume do rebordo alveolar permaneceu aparentemente inalterado (Figuras 7A e 7C), assim como na radiografia periapical de controle (Figura 7B). Além disso, foi solicitada à paciente a realização de uma tomografia computadorizada para avaliação do tecido ósseo peri-implantar, na qual foi confirmada a manutenção do osso peri-implantar ao redor dos implantes instalados na região do 22 e do 23 (Figuras 8).

Tomografia computadorizada de controle (24 meses) dos implantes instalados na região do 22 e 23.

A. Vista frontal da prótese definitiva cimentada instalada. B. Radiografia periapical de controle (24 meses). C. Vista oclusal.

 

Discussão

A instalação imediata de implantes osseointegrados, com a realização de estética imediata na região anterior, possui muita aceitação por parte dos pacientes. No entanto, alguns passos devem ser respeitados a fim de aumentar as chances de sucesso e sobrevivência dos implantes em longo prazo 25. O primeiro fator a ser observado na tomografia é a posição da raiz no alvéolo 11 e a espessura da tábua óssea vestibular 26. No caso relatado, a paciente apresentava classificação tipo II 11 com relação à posição da raiz no alvéolo. Esta avaliação orienta o clínico no que diz respeito ao osso remanescente pós-extração e, por consequência, em qual osso o implante poderá ser ancorado.

A avaliação do biotipo ósseo 12 é recomendada porque, quando a tábua vestibular possui &lt; 1 mm de espessura (fina), a média de perda óssea vertical pode atingir 7,5 mm, enquanto que quando o biotipo for espesso (≥ 1 mm), a perda óssea vertical pode chegar a 1,1 mm oito semanas após a extração do dente 20-21 . No presente caso clínico, a tábua vestibular foi considerada ausente tomograficamente. Clinicamente, a tábua encontrava-se presente, o que é considerado crucial para dar continuidade à instalação imediata de implantes 10.

Sabe-se que o alvéolo pós-extração sofre alterações dimensionais em decorrência da interrupção do suprimento sanguíneo proveniente do ligamento periodontal 24,27, com isso a remoção de dentes com exodontia indicada deve ser realizada de maneira delicada e, sempre que possível, sem elevação de retalho de espessura total 13 , para manutenção da integridade da tábua óssea vestibular e evitar agressões adicionais ao osso vestibular, cuja espessura na maioria das vezes é fina 26.

A seleção da macrogeometria adequada do implante, para os casos de implantação imediatamente após a exodontia, é essencial para conseguir estabilidade primária mínima que permita estética imediata 14. Os implantes de corpo cônico facilitam a obtenção desta estabilidade inicial, sendo nossa escolha. A opção por um sistema de implantes confiável e que ofereça a filosofia de plataforma reduzida 15, bem como um correto posicionamento tridimensional do implante 16, é um fator que contribui para o sucesso do tratamento. Implantes de conexão cônica interna, conhecidos popularmente como cone-morse, diminuem ou eliminam micromovimentações e distribuem melhor as tensões ao osso peri-implantar 22.

Com o objetivo de otimizar a filosofia de plataforma reduzida, é necessário ter muita atenção durante a seleção da altura da cinta do componente protético 17. Nosso grupo tem como filosofia, sempre que possível, selecionar a altura do transmucoso de modo que a linha de contaminação prótese/componente fique no nível ósseo ou até mesmo supraósseo, com o intuito de manter a integridade do tecido ósseo peri-implantar. Como neste caso um implante foi instalado 2 mm infraósseo e o outro 4 mm, as alturas de cinta selecionadas foram de 2,5 mm e 3,5 mm, respectivamente. Salientamos a importância da correta seleção dos componentes protéticos para que estes não precisem ser substituídos durante a etapa de confecção das próteses definitivas 23.

O preenchimento do espaço entre o implante e a tábua vestibular remanescente serve para compensar as alterações dimensionais ocorridas no alvéolo após uma exodontia 28 . O substituto ósseo utilizado para preencher esse espaço deve respeitar o tempo necessário para que a remodelação do alvéolo pós-extração ocorra 24,27. Por este motivo, o biomaterial deve apresentar lenta taxa de substituição, então optamos pelo osso xenógeno bovino composto em sua maior parte por matéria inorgânica 18 .

A confecção das coroas metalocerâmicas, que neste caso foram cimentadas isoladamente, só deve ocorrer após respeitado o período de osseointegração 29. A técnica de cimentação deve seguir padrões rigorosos para evitar o acúmulo excessivo de cimento no sulco peri-implantar e, com isso, diminuir as chances do surgimento de doenças peri-implantares 19. Após dois anos da instalação dos implantes, observou-se clinicamente que o volume do rebordo alveolar permaneceu inalterado. Ao avaliar as radiografias periapicais, percebemos que o nível ósseo peri-implantar manteve-se coronal à plataforma de ambos os implantes. O mesmo achado foi observado na tomografia computadorizada de controle, confirmando que, caso sejam seguidos os passos descritos anteriormente, são aumentadas as chances de manutenção da integridade do osso peri-implantar em casos de implantes imediatos com estética imediata na região anterior.

 

Conclusão
A instalação de implante imediato com a realização de estética imediata apresenta grande previsibilidade, desde que obedecidos alguns parâmetros que respeitem a biologia óssea. Ainda, deve ser considerada a utilização de um sistema de implantes confiável e que disponibilize a filosofia de plataforma modificada.

 

Autor(es):
Guenther Schuldt Filho 1
Julia Machado Pereira 2
Eduarda Blasi Magini 2
Isabella Peixoto Luna Carneiro 2
Daniela Peressoni Vieira Schuldt 3
Márcio de Carvalho Formiga 4

1 Doutor em Implantodontia – Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC); Coordenador do curso de Odontologia – Unisociesc.

2 Alunas do curso de especialização em Implantodontia e Prótese Dentária – Unique.

3 Mestra em Endodontia – Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC); Professora da disciplina de Endodontia – Unisul.

4 Doutorando em Periodontia – Universidade de Guarulhos (UNG); Professor da especialização em Periodontia e Implantodontia – Unisociesc.

 

Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.

 

Endereço para correspondência
Guenther Schuldt Filho
Av. Santa Catarina, 1.130 – Apto. 1.101 – Canto
88070-740 – Florianópolis – SC
Tel.: (48) 3733-8008
guenther.filho@unisociesc.com.br

 

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Fonte: ImplantNewsPerio 2019 | V4N4 | Páginas: 677 – 684
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