Perda óssea relâmpago

Por Marco A. Bianchini | 11 de setembro de 2017

Recebi um e-mail de uma colega relatando um problema de perda óssea peri-implantar ocorrida antes da cirurgia de segundo estágio, ou seja, durante o período de osseointegração e antes da fase protética. Esse fato é considerado por alguns autores como uma peri-implantite primária. Contudo, existem algumas razões bem lógicas para termos esse tipo de perda óssea. Situações como essa já aconteceram várias vezes comigo e nos deixam bastante apreensivos.

Segundo a colega, foram colocados dois implantes de espessura 3,3 mm devido a pouca densidade óssea. Ambas as fixações foram estabilizadas no nível ósseo, ou seja, o hexágono ficou supra-ósseo, como manda o protocolo de hexágono externo. Após seis meses, a paciente voltou para ativação dos implantes com um quadro de perda óssea avançada, porém sem sinais e sintomas de inflamação (figuras 1 e 2). A dúvida da colega é: como tratar uma situação dessas? Deve-se manter os implantes e apenas promover uma descontaminação? Fazer algum tipo de enxerto?  Remover esses implantes e colocar outros?

Imagem do artigo

Figura 1: radiografia panorâmica após seis meses da colocação dos implantes 35 e 36. Observar a extensa perda óssea peri-implantar.

Imagem do artigo

Figura 2: radiografia periapical seis meses após a colocação dos implantes, confirmando a perda óssea na altura do terço médio das fixações. Observar o provável nível gengival na altura da cabeça dos implantes, representado por uma área menos radiolúcida (quase um tom de cinza) na área onde houve a reabsorção.

Analisando as radiografias e confiando na avaliação clínica da colega, onde não há profundidade da sondagem, tão pouco sangramento, podemos suspeitar que houve uma reabsorção primária desse osso, devido a pouca espessura óssea e a formação de um tecido mole (possivelmente conjuntivo) que está aderido as roscas do implante. Vale lembrar que tudo isso são suposições baseadas apenas nas imagens radiográficas e nas informações passadas pela nossa colega dentista.

Osso fino é sempre um problema. O que provavelmente aconteceu é que sobrou pouco remanescente ósseo ao redor dos implantes (pouco osso em espessura ao redor das fixações) e o organismo reabsorveu.

Como não ha inflamação, não temos um quadro de doença peri-implantar pura propriamente dita. Logo, se não há contaminação, não há o que descontaminar. Se optarmos por uma técnica regenerativa, provavelmente, qualquer enxerto ósseo sobre as roscas também não vai funcionar, pois não haverá nutrição suficiente de osso remanescente para o enxerto.

A colega ponderou sobre o caso: “É mesmo interessante, pois quando conseguimos colocar implantes bem posicionados e até o nível correto em uma mandíbula estreita, a gente comemora e até agradece a Deus por ter conseguido, achando que fez um bom trabalho. Essa mandíbula não abria muito em direção basal, era estreita até embaixo, quase um caso para implantes tipo MDL (2.0 ou 2.5 mm), mas achei que se conseguisse colocar 3,3 mm daria mais sustentação para 44 e 45, e foi o que eu fiz, mesmo sabendo que deve ter 1 mm ao redor do implante, não achei que houvesse uma remodelação tão grande!”

Em minha opinião, poderíamos optar por três tipos de solução:

  1. Colocar implantes provisórios e acompanhar o caso por pelo menos um ano, antes de fazer definitivos. Nessa situação eles funcionariam como dois implantes curtos. Executaríamos uma prótese fixa unida de dois elementos com uma infraestrutura metálica que melhoraria a esplintagem. Se não houvesse progressão da perda óssea, poderíamos confeccionar a prótese definitiva nos mesmos padrões da provisória.
  2. Remover esses dois implantes e colocar um implante cone-morse bem intra-ósseo. Observem que o espaço edêntulo é muito grande para um único dente e pequeno para dois dentes. Assim, o melhor caminho seria uma ortodontia prévia. Como isso não está em questão no momento, talvez se possa reabilitar a área apenas com uma única coroa. Analisando bem a panorâmica, ainda existe um tecido ósseo remanescente do terço médio dos implantes até o nervo alveolar inferior. Se houver uma boa espessura óssea nessa parte, um cone-morse pode resolver esse problema.
  3. Remover os implantes e partir para ortodontia prévia, enxerto ósseo em espessura e depois a colocação de novos implantes.

Talvez o passatempo da maioria de nós, dentistas, seja se deleitar com os problemas e insucessos dos outros. Avaliar casos já tratados e sugerir outros caminhos é uma tarefa bastante fácil, principalmente quando já sabemos que deu errado aquilo que outro colega tentou. Assim, acredito que devemos optar por soluções mais conservadoras e menos mórbidas quando estamos reintervindo nos casos. Se fosse na minha boca, eu como paciente, escolheria a primeira solução. Caso não desse certo, partiria para soluções mais invasivas.

Marco A. Bianchini

Professor adjunto do Departamento de Odontologia – Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC); Coordenador do Curso de Especialização em Implantodontia – Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC); Autor do livro – O passo a passo cirúrgico na Implantodontia.

VER TODOS ARTIGOS DESTE MEMBRO

Marco A. Bianchini