Exodontia com colocação imediata de implante através de Cirurgia Virtual Guiada com implante cônico Cone Morse. Relato de caso.

Por Roberto B. Ferrari | 01 de junho de 2021

A evolução dos exames tomográficos com reconstruções 3D e confecção de protótipos a partir destes exames, favoreceram o desenvolvimento e a precisão dos planejamentos virtuais para colocação de implantes proporcionando conforto aos pacientes com cirurgias mais rápidas, sem incisões e descolamento dos retalhos, e sem suturas com menor trauma e menor risco de infecções, o que resulta num pós operatório muito melhor.

O planejamento virtual utilizando a tomografia computadorizada e a cirurgia virtual garantem: “fidelidade e precisão” na demarcação dos locais dos alvéolos cirúrgicos e instalação dos implantes1, e ainda a possibilidade de antevermos locais e situações que, certamente, nos protegerão  das surpresas e das frustrações próprias que nos acometem, quando a realidade se contrapõe às nossas expectativas2.

Portanto, podemos navegar por cortes tomográficos e imagens 3D e, assim procedendo, instalar implantes e conectores em posição e ângulos mais favoráveis, considerando disponibilidade óssea, estruturas anatômicas significativas, biomecânica e estética da futura prótese2. O uso do guia cirúrgico prototipado aumenta a precisão cirúrgica3.

Dentre as desvantagens da cirurgia virtual guiada estão a não visualização da cobertura total do tecido ósseo sobre a superfície dos implantes, após a sua fixação, e a dificuldade de irrigação da fresa durante a perfuração que pode causar o aquecimento ósseo e interferir negativamente no processo de osseointegração1.

Com a prática da cirurgia virtual guiada, ampliamos o seu uso para casos mais complexos aliados às extrações imediatas, onde conseguimos posicionar os implantes de forma muito mais precisa que na cirurgia convencional, pela dificuldade de visualizar e perfurar o ponto correto para colocação do implante4.

A colocação imediata do implante ajuda na manutenção do rebordo alveolar e tem sido identificado como uma técnica previsível, permitindo a redução do tempo e do número de procedimentos para reabilitação protética. As taxas de sobrevida de implantes imediatos pós-exodontia são equivalentes às observadas com a instalação tardia5 .

Relato de Caso Clínico

Paciente OR de 82 anos, gênero masculino, com boa saúde geral, apresentava uma prótese parcial fixa apoiada nos elementos 23, 26 e 27 com o 24 e 25  pônticos, e o 26 com fratura entre as raízes com indicação para exodontia foi então proposto ao mesmo, um plano de tratamento com a utilização de uma cirurgia virtual guiada, e com a extração do elemento 26 e colocação de dois implantes nas regiões de 24 e 26 com uma prótese fixa sobre os implantes e o 25 como pôntico, mantendo as coroas no 23 e 27.

Previamente realizados os exames clínicos, laboratoriais e radiográficos, (fig 1 e 2) onde constatou-se que o paciente estava em condições favoráveis para a realização do tratamento, foi elaborado um plano de tratamento onde a maxila foi moldada com silicone e uma moldeira plástica para a realização de um modelo virtual 3D para a orientação protética dos implantes ainda com o dente que posteriormente seria extraído e realizada uma tomografia computadorizada da maxila salva no programa Dental Slice® da Bioparts.

O planejamento virtual (fig 3) foi feito sobrepondo-se às imagens tomográficas do paciente e do modelo, e enviadas para a Bioparts, onde foi confeccionado o guia cirúrgico prototipado, com as anilhas de orientação nos locais das futuras perfurações (fig 4). Com as perfurações planejadas e selecionados os implantes, passa-se para a fase cirúrgica guiada.

O paciente foi medicado previamente conforme o protocolo do consultório: Amoxicilina 500mg, de 8/8 horas, 1 hora antes do procedimento e a partir daí, por mais 07 dias consecutivos, cetoprofeno 100mg, de 12/12 horas durante 05 dias e Parecetamol 750mg, de 6/6 horas durante 02 dias ou enquanto houver dor. Feito a assepsia intra e extra oral e do guia cirúrgico também, com desinfecção química do mesmo.

O paciente foi anestesiado usando a técnica infiltrativa terminal no fundo de vestíbulo (fig 5) e após a realização da exodontia (fig 6) o guia foi estabilizado na boca através da instalação do pino estabilizador vestibular, não foi instalado o pino na rafe palatina pois o guia estava bem estável sobre os dentes e com o pino vestibular, após verificar a posição estável e ideal do guia (fig 7) foram  realizadas as perfurações para a instalação dos implantes Implacil cônico Cone Morse, seguindo a sequência de fresagem com constante e abundante irrigação (Figura 8). Com os implantes instalados (Figura 9), com boa estabilidade inicial, por volta de 30N/cm foram colocados cicatrizadores de 4,5 mm de diâmetro (fig 10) para a manutenção do acesso aos implantes após a regeneração e neoformação óssea no alvéolo dental e avançamos com a colocação de osso liofilizado bovino granulação fina e realizada sutura com a coaptação dos bordos da mucosa alveolar.

Durante o período de espera para a cicatrização do alvéolo e osseointegração dos implantes, o paciente sofreu uma fratura da raiz do elemento 23 que foi extraído, e o planejamento inicial foi alterado com a colocação de uma coroa em cantilever.

Após a osseointegração, os cicatrizadores foram substituídos por intermediários do tipo mini pilar cônico para prótese múltipla parafusada (fig 11) e foi instalada uma prótese provisória para adaptação dos tecidos moles, e uma ativação progressiva dos implantes.

Após um mês, instalamos a prótese metalo-cerâmica (fig 12, 13, 14, 15) com os implantes nos elementos 24 e 26, pôntico no 25 e cantilever no 23, na figura 16 temos o Rx no ato da colocação da prótese e um Rx de acompanhamento  de um ano da instalação da prótese (fig 17).

Discussão

A colocação imediata de implantes ajuda a preservar o osso alveolar e a cirurgia virtual guiada permite escolher o melhor suporte ósseo para esses implantes2,3,6,diminuindo o tempo de tratamento e trazendo  conforto ao paciente de se fazer os procedimentos numa única cirurgia, embora esse tratamento seja mais difícil na região de molares devido ao tamanho dos alvéolos remanescentes após a extração.

O exame tomográfico mostrou um osso de volume e densidade satisfatórios além das raízes do elemento 26 (fig 2), o que permitiu a colocação imediata do implante, com o auxílio importante do planejamento virtual e o uso do guia prototipado, que possibilitaram a colocação dos implantes numa condição excelente em relação ao osso e a prótese, o que seria muito mais difícil numa cirurgia convencional7.

Os implantes cônicos alcançam alta estabilidade inicial8 e são indicados para colocação imediata à exodontia e o sistema anti rotacional Cone Morse permite o posicionamento do implante infra ósseo e tem menor risco de perda óssea do rebordo a longo prazo9, de acordo com as condições locais quanto à posição do dente, a forma e o biotipo periodontal, e à posição da crista óssea, que são aspectos fundamentais para o sucesso estético-peri-implantar10.

A reabilitação na região de canino à primeiro molar com dois implantes suportando uma prótese fixa com um pôntico e um cantilever, não é a mais recomendável para todo tipo de tratamento, mas nesse caso foi levado em consideração a idade do paciente, os antagonistas coroas sobre dentes e o fato de ter perdido o elemento 23 durante o período de osseointegração dos implantes sem a condição de implante imediato. Neste caso foi utilizado um esquema oclusal com função em grupo diminuindo o esforço no canino.

Conclusões

A colocação imediata de implantes no ato da extração é um procedimento que diminui o tempo do tratamento e ajuda na preservação do rebordo alveolar. A cirurgia virtual guiada otimiza a utilização do osso disponível e nos dá precisão na colocação dos implantes na melhor posição em relação ao osso e a prótese que será instalada.


Fig 1 e 2  imagens tomográficas  do paciente

Fig 1
Fig 2

Fig 3 Planejamento Virtual

Fig 3

Fig 4 Guia prototipado

Fig 4

Fig 5 Anestesia infiltrativa terminal em fundo de vestíbulo

Fig 5

Fig 6 Alvéolo pós extração

Fig 6

Fig 7 Guia estabilizado

Fig 7

Fig 8 Perfuração com irrigação

Fig 8

Fig 9 Colocação do implante

Fig 9

Fig 10 Implantes com cicatrizadores

Fig 10

Fig 11 Mini pilar cônico

Fig 11

Fig 12 Prótese no modelo

Fig 12

Fig 13 Prótese

Fig 13

Fig 14 Prótese instalada

Fig 14

Fig 15 Prótese em oclusão

Fig 15

Fig 16 Rx final

Fig 16

Fig 17 Rx de controle de 1 ano

Fig 17

Referências Bibliográficas

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Roberto B. Ferrari

Especialista em Periodontia e Implantodontia, Mestre em Implantodontia e Coordenador dos cursos de Especialização em Implantodontia da FACSETE ADOCI Guarulhos e ABO Piauí

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