Intercorrências em Enxertos no Seio Maxilar – Parte I: Prevenção de complicações vasculares

Por Washington Santana | 20 de janeiro de 2021

Atualmente, mesmo com avanços tecnológicos e desenvolvimento de técnicas e metodologias menos invasivas em implantodontia, a necessidade de enxertos ósseos no assoalho do seio maxilar permanece entre os procedimentos mais comuns de reconstrução de tecidos duros.  A técnica clássica publicada por Boyne e James1 em 1980, e relatada em 1986 por Tatum2 para reconstrução e instalação de implantes, vem ao longo dos anos recebendo modificações quanto ao “modus operandi”. Essas mudanças vieram com o surgimento de brocas com desgaste seletivo de tecidos duros, incertos de desgaste ósseo piezoelétricos, dispositivos de descolamento da membrana, dentre outros. Possivelmente, grande parte dessa evolução técnica foi motivado por razões relativas a proporcionar um procedimento menos traumático e invasivo, e principalmente mais seguro quanto a intercorrências. Nessa primeira parte, iremos discutir aspectos vasculares no diagnóstico tomográfico, e uma opção técnica para minimizar hemorragias durante o acesso lateral na parede sinusal.

Variações anatômicas na região da maxila se apresentam com relativa frequência entre os indivíduos. Algumas condições como espessura reduzida na parede lateral, modificações na topografia ou dimensão acentuada de vasos, septos intra-sinusais, além de sequelas de procedimentos dento-alveolares impactam a rotina clínica de procedimentos cirúrgicos reconstrutivos para instalação de implantes no segmento posterior da maxila.

A irrigação da maxila é realizada por ramos de 2 principais vasos, a artéria alveolar superior posterior (AAPS) e a artéria infra-orbital (AIO), ramos da artéria maxilar 3,4. No estudo com tomografias de Khojastehpour et al 5 em 2016, eles encontraram anastomose na membrana entre as artérias AAPS e a AIO em 49.8% dos indivíduos, e do ponto de vista técnico nesssa condição, somente em casos de acidentes com rompimento da membrana sinusal poderia ocorrer hemorragias relevantes. Por outro lado, outros autores têm encontrado maior número de situações em que a AAPS se encontra intra-óssea, como nos estudos de Güncü et al 6 em 2011, e Ilgüi et al 7 em 2013, que observaram 68.2% e 71.1%, respectivamente. Quando a AAPS se encontra nessa última condição relatada, ocorre maior risco de dano vascular com hemorragia, especialmente se o canal vascular intra-ósseo for maior que 1 mm de espessura. Em média, alguns estudos têm demonstrado que a distância vertical do canal vascular da AAPS se apresenta próximo de 16 mm 5,7. Porém em casos de reabsorção do rebordo alveolar essa altura pode ser encontrada próximo de 11mm, segundo Rosano et al 4.  A recomendação da tomografia como imagem de diagnóstico para identificação e mensuração da AAPS, pode estabelecer modificações estratégicas tanto na osteotomia, em relação ao desenho vertical e comprimento do implante, quanto na metodologia de instrumentação óssea.  Podem ser usadas, por exemplo, ponteiras piezoelétricas sob irrigação para melhorar a visualização operatória e diminuir o risco de laceração vascular. As figuras de 1 a 12, demonstram caso clínico de técnica cirúrgica com osteotomia modificada, usando unidade piezo Mectron para remoção da parede lateral e preservar a AAPS, que foi diagnosticada em exame tomográfico durante a fase pré-operatória.

Fig.15 Radiogrfia periapical após 11 meses função

Um possível dano vascular pode dificultar a visualização transoperatória e aumentar o risco de perfuração da membrana sinusal, podendo levar em casos mais severos o cirurgião a abortar o procedimento. Além disso, pode provocar a formação de hematomas tardios após a cirurgia, com desagradável estética facial por vários dias. Segundo Elian et al 8, a incidência de danos a AAPS em cirurgia de seio maxilar ocorrem em 20% das cirurgias. Já no estudo de Zijderveld et al 9, somente 2% das cirurgias tiveram complicações por dano na AAPS. O controle da hemorragia, dependendo da gravidade, pode ser feito por compressão sobre gaze durante 5 a 10 min., por eletrocauterização, por hemostáticos, ou por partículas do próprio biomaterial de enxerto ósseo.

As figuras 16 e 17 mostram o transoperatório de um caso de hemorragia após dano a AAPS durante procedimento de osteotomia para rotação superior da janela óssea. A hemorragia durante a cirurgia trouxe dificuldades na visualização da membrana e a mobilização da janela para o interior da cavidade para formar o teto sobre a membrana sinusal. Somente após o preenchimento total com enxerto ósseo bovino particulado e cobertura com membrana hemostática de colágeno, houve diminuição do fluxo sanguíneo local. Mesmo com a manobra transoperatória, ocorreu a formação de extenso blefarohematoma periorbital e hematoma cérvico-facial. Segundo relato da paciente, o edema palpebral e na região parotídeo-masseterina provocaram dificuldade na abertura palpebral e bucal. As figuras 18 e 19 demonstram os hematomas já em regressão no 110 dia de pós-operatório (PO), já em uso de compressas mornas desde o 70 dia de PO, associado a moderada massagem local para drenagem hemo-linfática nos tecidos com pomada fibrinolítica.  

Fig. 18 e 19 – Edema e Hematomas na face em fase de regressão no 110 dia de pós operatório. A condição indesejada, ocorreu mesmo após manobras de controle da intercorrência relacionado ao dano na AAPS durante a cirurgia.

Considerações finais:

Apesar da incidência de complicações com a AAPS serem relativamente baixas e com pouca severidade ao bem estar do paciente, quando se considera a frequência de cirurgias reconstrutivas em seio maxilar, é fundamental o conhecimento por parte dos cirurgiões na identificação dessa estrutura anatômica em tomografias, além, é claro, também do domínio técnico para o manejo de acidentes e complicações vasculares trans e pós cirúrgicos envolvendo a AAPS.

Bibliografia:     

  1. Boyne PJ, James R (1980) Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg 38:613–616
  2. Taum H (1986) Maxillary and sinus implant reconstruction. Dent Clin North Am 30:207–
  3. Sharawy M, Misch CE. Applied anatomy for dental implants. In: Carl E. Misch.     Contemporary Implant Dentistry. Canada: Elsevier; 2008:402,498–499.
  4. Rosano G, Taschieri S, Gaudy JF, et al. Maxillary sinus vascularization: a cadaveric study. J Craniofac Surg 2009;20:940–943
  5. Khojastehpour L, Dehbozorgi M, Tabrizi R, et al. Evaluating the anatomical location of the posterior superior alveolar artery in cone beam computed tomography images. Int J Oral Maxillofac Surg 2016;45:354–358
  6. Güncü GN, Yildirim YD,Wang HL, et al. Location of posterior superior alveolar artery and evaluation of maxillary sinus anatomy with computerized tomography: a clinical study. Clin Oral Implants Res 2011;22:1164–1167
  7. Ilgu¨y D, Ilgu¨yM, Dolekoglu S, et al. Evaluation of the posterior superior alveolar artery and the maxillary sinus with CBCT. Braz Oral Res 2013;27:431–437
  8. Elian N,Wallace S, Cho SC, et al. Distribution of the maxillary artery as it relates to sinus floor augmentation. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20:784–787
  9. 9 Zijderveld SA, van den Bergh JP, Schulten EA, et al. Anatomical and surgical findings and complications in 100 consecutive maxillary sinus floor elevation procedures. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:1426–1438

Washington Santana

Clínica privada em implantodontia, periodontia, cirurgias maxilofacial e ortognática, doutor pela Universidade de Brasília/UnB e mestre em Odontologia pela Universidade Federal Goiás/UFG, coordenador de especialização em implantodontia IKO/Goiânia-GO.

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