Por Ulisses Dayube
O novo fluxo de trabalho Full Arch Implant da Dexis (Figura 1), orienta os profissionais através do fluxo de trabalho de captura de dados para casos de arcada completa e, em seguida, alinha automaticamente os escaneamentos em oclusão – permitindo que um conjunto de dados consolidados seja enviado ao laboratório. A inovação e tecnologia digital estão crescendo muito rapidamente na Odontologia e as suas aplicações clínicas na Implantodontia se traduzem no chamado fluxo de trabalho digital. Este fluxo de trabalho inclui as tomografias computadorizadas, a cirurgia de implantes guiada por computador, os escaneamentos e o desenho/manufatura auxiliados por computador (CAD/CAM).1–5
A reabilitação com implantes de pacientes edêntulos usando um fluxo de trabalho digital completo tem sido um desafio.5,6 A razão está nos procedimentos de aquisição de dados com os escaneamentos e na ausência de referências anatômicas, como dentes, que representam um desafio para o registro e sobreposição de dados.6 Pesquisas recentes ilustraram abordagens para superar o desafio de registrar a relação maxilomandibular e a sobreposição de diferentes arquivos tridimensionais.6–9 Marcadores como cursores de lima endodôntica ou tampas de cicatrização de mini cônicos fixados nos tecidos moles podem ser usados para facilitar a sobreposição dos arquivos tridimensionais gerados a partir dos escaneamentos. Um artigo recente demonstrou como realizar um fluxo de trabalho digital completo no arco maxilar usando marcadores fiduciais fixados na mucosa queratinizada no palato duro.6 No entanto, no arco mandibular a presença de mucosa queratinizada é frequentemente limitada, e a fixação de marcadores fiduciais em mucosa queratinizada pode ser problemática ou inviável. Foi demonstrado que os pacientes têm uma tendência a preferir abordagens minimamente invasivas ao tratamento.10 Há uma tendência atual em próteses sobre implantes para desenvolver técnicas e protocolos que reduzam o tempo de tratamento e simplifiquem os procedimentos de tratamento, a fim de aumentar a aceitação e a satisfação do paciente, mantendo ao mesmo tempo previsibilidade a longo prazo dos resultados do tratamento.11 Além da diminuição do tempo de tratamento, a redução da prevalência de complicações protéticas encontradas com próteses totais fixas implantossuportadas metaloplásticas e metalocerâmicas ganhou atenção.12–15 O uso da zircônia monolítica foi proposto para reduzir a prevalência de complicações protéticas.14,15 Este relatório clínico descreve passo a passo o protocolo de fluxo de trabalho digital completo no software Dexis IS ScanFlow v1.0.10, para escanear e entregar uma prótese tipo protocolo de zircônia monolítica definitiva.
Relato clínico
Um homem de 65 anos apresentou-se para consulta a fim de realizar uma nova prótese total superior fixa implantossuportada, pois a sua prótese já se apresentava muito antiga e bastante inadequada, tanto esteticamente, quanto funcionalmente. O exame clínico abrangente revelou que os implantes do arco superior se apresentavam saudáveis e em um bom posicionamento tridimensional, e a relação esquelética de Classe III de Angle exibia uma exposição gengival mandibular ao sorrir (Figura 2). Após a apresentação e discussão das diversas opções de tratamento, o paciente optou por prosseguir com a reabilitação total dos implantes superiores com uma nova prótese total fixa implantossuportada em zircônia.
Foi realizado uma técnica baseada no Double Digital Scanning (DDS)2 seguindo o fluxo Full Arch Implant do software Dexis IS ScanFlow v1.0.10. Um primeiro escaneamento (arquivo 1), chamado de Digitalização normal (vide Figura 1), com a prótese fixa em posição, é realizado após a colocação dos três cursores colados na mucosa do palato duro com Top Dam, para servirem como pontos de referência (Figura 3). Em seguida, foi realizado o escaneamento do antagonista e a oclusão. Depois, os dados desse primeiro escaneamento são copiados para a Digitalização de referência (vide Figura 1). Posteriormente, a prótese fixa foi removida e um escaneamento (arquivo 2), chamado de Digitalização do corpo de digitalização (vide Figura 1), foi feito após os transferentes digitais dos Mini Cônicos (Implacil De Bortoli, São Paulo – SP) terem sido apertados manualmente com os mesmos cursores colados para servirem como pontos de referência no lugar também (Figura 4). Os arquivos digitais gerados a partir dos dois escaneamentos intraorais (arquivos 1 e 2) da prótese fixa em posição (com o antagonista e a oclusão) e dos transferentes dos Mini Cônicos foram salvos.
Ferramenta Bloqueio
Sempre que estamos escaneando implantes ou componentes múltiplos podemos utilizar a ferramenta bloqueio. Esta ferramenta faz o travamento da digitalização de uma região que você não quer alterar e/ou manter, sem duplicar a digitalização numa situação onde estamos utilizando transferentes digitais múltiplos. Podemos usar a ferramenta de bloqueio para evitar que áreas sejam redigitalizadas e ter certeza de que terá uma digitalização limpa e precisa. Para ativar a ferramenta de bloqueio, basta clicar no botão bloqueio (Figura 5) que ficará azul quando selecionado. Com esta ferramenta ativada, você pode selecionar a área específica que deseja bloquear clicando com o botão esquerdo, arrastando e ligando os pontos na área que desejar bloquear. Ao final, clique duas vezes com o botão esquerdo para terminar e a área marcada será destacada em uma cor azul (Figura 5) para indicar que agora está bloqueada e que o scanner não vai poder alterar ou redigitalizar essa região bloqueada.
Digitalizacões no laboratório de prótese dentária
No laboratório Up Prótese Dentária (Alto Jequitiba – MG), os arquivos STL salvos foram importados para um software CAD (Exocad DentalCAD, Exocad GmbH, Darmstadt, Alemanha) e sobrepostos em um arquivo STL mestre para o desenho do protótipo da prótese (Figura 6). A prótese protótipo foi impressa e provada na segunda consulta clínica. Não foram necessários ajustes oclusais e a seleção da cor da gengiva foi realizada (Figura 6).
Com a confirmação da passividade e do ajuste do protótipo da prótese, foi dado ao laboratório a aprovação para seguir com a confecção da prótese final em zircônia. Com o auxílio do software CAD, a prótese final definitiva foi fresada em uma fresadora de 5 eixos inLab MC X5 (Dentsply Sirona; Hanau, Alemanha), a partir de um monobloco de zircônia com alta resistência à flexão de 1.100 Mpa, seguida de sinterização, microestratificação e maquiagem (Figura 7).
Na terceira consulta clínica foram instaladas as próteses monolíticas de zircônia. A adaptação da prótese foi confirmada com o teste de passividade dos parafusos e com a radiografia panorâmica.5,6 Um carbono articulado AccuFilm II (Parkell Inc, Edgewood, NY) foi usado para identificar contatos oclusais, e finas pontas diamantadas vermelhas foram usadas para ajustes oclusais sob água abundante. As próteses de zircônia foram entregues e os parafusos protéticos foram apertados com 10Ncm. Fita de teflon e resina composta Z250 (3M ESPE, St Paul, MN) foram utilizadas para selar os canais de acesso aos parafusos. O acompanhamento clínico e radiográfico de seis meses mostrou evolução estável (Figuras 9 e 10).
Agradecimentos
O autor agradece ao laboratório de prótese dentária Up Prótese Digital (Alto Jequitibá – MG), na pessoa do Dr. Paulo Fernando Celestino, pela sua experiência na fabricação CAD/CAM da prótese final em zircônia monolítica, e aos técnicos em prótese dentária Davi Augusto Pereira e Suellen Linche, pelo desenho, fresagem e pós-processamento da prótese.
REFERÊNCIAS
1- Papaspyridakos P, Vazouras K, Chen YW, et al: Impressões de implantes digitais versus convencionais: uma revisão sistemática e meta-análise. J Prótese 2020;29:660 -678
2- Chochlidakis K, Papaspyridakos P, Tsigarida A, et al: Impressões de implantes digitais versus convencionais de arcada completa: um estudo prospectivo em 16 maxilas desdentadas. J Prótese 2020;29:281 -286
3- Ben Yehuda D, Weber HP, Finkelman M, et al: Precisão da cirurgia de implante guiada em 25 arcos edêntulos: um estudo observacional de laboratório. J Prótese 2020;29:718 -724
4- Rojas Vizcaya F. Estudo retrospectivo de acompanhamento de 2 a 7 anos de 20 próteses fixas de zircônia monolítica suportadas por implantes de arcada completa dupla: medidas e recomendações para um design ideal. J Prótese 2018;27:501 -508
5- Papaspyridakos P, Chochlidakis K, Kang K, et al: Fluxo de trabalho digital para reabilitação de implantes com próteses monolíticas de zircônia de arco completo duplo. J Prótese 2020;29:460 -465
6- Papaspyridakos P, Chen YW, Gonzalez- Gusmao I, et al: Fluxo de trabalho digital completo na fabricação de protótipos de próteses para reabilitação de implantes de arco completo: uma técnica. J Prótese Dent 2019;122:189 -192
7- Li J, Chen Z, Dong B, et al: Registrando a relação maxilomandibular para criar um paciente virtual integrado com um articulador virtual para reabilitação complexa com implantes: um relato clínico. J Prótese 2020;29:553 -557
8- Lo Russo L, Troiano G, Salamini A, et al: Alinhamento de varreduras intraorais em casos de arco desdentado único. J Prótese 2020;29:826 -828
9- Fang JH, An X, Jeong SM, et al: Técnica de digitalização intraoral digital para maxilares edêntulos. J Prótese Dent 2018;119:733 -735
10- Pommer B, Mailath -Pokorny G, Haas R, et al: Preferências dos pacientes em relação a alternativas de tratamento minimamente invasivas para reabilitação com implantes de maxilares edêntulos. Eur J Oral Implantol 2014;7(Suplemento 2 ):S 91-109
11- Ercoli C, Geminianni A, Lee H, et al: Restauração de implantes com carga imediata em um número mínimo de consultas: um estudo retrospectivo de eficácia clínica. Implantes Oral Maxillofac Int J 2012;27:1527-33
12- Papaspyridakos P, Bordin TB, Kim YJ, et al: Complicações técnicas e taxas de sobrevivência de próteses com próteses dentárias completas fixas suportadas por implantes: a estudo retrospectivo com acompanhamento de 1 a 12 anos. J Prótese 2020;29:3 -11
13- Chochlidakis K, Einarsdottir E, Tsigarida A, et al: Taxas de sobrevivência e complicações protéticas de próteses dentárias completas fixas por implantes: um estudo retrospectivo de até 5 anos. J Prótese Dent 2020;124:539 -546
14- Papaspyridakos P, Bordin TB, Natto ZS, et al: Complications and survival rates of 55 metal-ceramic implant-supported fixed complete-arch prostheses: a cohort study with mean 5-year follow-up. J Prosthet Dent 2019;122:441-449
15- Gonzalez J, Triplett RG. Complications and clinical considerations of the implant-retained zirconia complete-arch prosthesis with various opposing dentitions. Int J Oral Maxillofac Implants 2017;32:864-869
Saiba mais sobre o fluxo Full Arch Implant em um curso especial, online e gratuito, com o professor Ulisses Dayube, no próximo dia 22 de agosto, das 19h às 21h.
