Utilização de substituto ósseo bovino com colágeno (Extra Graft) no tratamento de peri-implantite: relato de caso.

Por Washington Santana | 29 de abril de 2021

A reabilitação oral com implantes osseointegráveis tem sido considerada uma terapia amplamente aceita para repor dentes perdidos. Contudo, apesar dos excelentes níveis de sobrevida, falhas mecânicas ou biológicas podem ocorrer ao longo da vida com pacientes portadores de implantes orais. Dentre as complicações biológicas tardias que levam ao fracasso de implantes, destaca-se a peri-implantite, caracterizada como uma perda óssea progressiva associada com uma resposta inflamatória dos tecidos ao redor de implantes em função.1 

Quanto aos fatores de risco associados à doença peri-implantar, algumas condições como fumo, diabetes e doença periodontal têm sido frequentemente associados às peri-implantites. Outras condições como próteses cimentadas, próteses desadaptadas, uso de medicamentos anti-reabsortivos para metabolismo ósseo, drogas imunossupressoras, xerostomia, também são citados na literatura.2,3

Em relação às metodologias de tratamento, diversos protocolos para descontaminação da superfície do implante, tanto mecânicas quanto químicas, têm sido recomendados. A instrumentação da superfície mecanicamente pode ser realizada com curetas, ultrassom, escovas de titânio, jatos abrasivos de bicarbonato de sódio ou pó de glicina, e brocas de desgaste (implantoplastia)2. Também podem ser usados agentes químicos tais como ácido cítrico, ácido fosfórico, ácido etilenodiaminotetracético (EDTA), peróxido de hidrogênio, além de Laser Er:YAG, CO2 ou Nd:YAG 4. Após a descontaminação da superfície do implante, dependendo das características do defeito ósseo peri-implantar, quando a morfologia apresenta defeito intraósseo, pode ser incluído o prenchimento do defeito com objetivo de promover a regeneração óssea. Vários materiais têm sido documentados com essa expectativa, como o osso autógeno, alógeno, xenógeno ou sintéticos, cobertos ou não por diferentes membranas. As evidências de “re-osseointegração” de enxertos em implantes são controversas, mas a presença de um tecido ósseo organizado parece oferecer benefícios para o retorno à condição de saúde com melhor estabilidade dos tecidos peri-implantares 4.

Relato de caso

         Uma paciente de 54 anos, não fumante, com boas condições de saúde geral, perda de dentes por doença periodontal, e relatando acompanhamento com periodontista privado. Foram realizadas cirurgia mucogengival para aumento de mucosa queratinizada e reabilitação com implantes nas regiões de 36 e 3. Porém, após 2 anos, ela retornou com queixa no implante 36, relato de eventualmente “inchaço”, e no momento com dor e sangramento durante a higiene. No exame clínico foi percebido aumento discreto de volume, secreção, sangramento e profundidade de sondagem aumentada e medindo 10 mm na proximal mesial, 9 mm na proximal distal, 7 mm vestibular, e também 7 mm na lingual. A radiografia periapical, associado aos sintomas e sinais clínicos, indicaram o diagnóstico peri-implantite (Fig. 1a-b). O tratamento proposto foi primeiramente remover a coroa e irrigação local com clorexidina 0,12% e colocar um parafuso cobertura por 4 semanas, com objetivo de fechamento espontâneo da mucosa. Após esse período, foi realizado retalho para exposição do implante, preservando papilas e evitando margem das coroas adjascentes reabilitadas a pouco mais de 2 anos. O debridamento foi realizado com curetas periodontais padrão Gracey Mini-Five 11/12 e 13/14, além de pontas Piezoelétricas para descontaminar e promover sangramento no osso adjacente. Para descontaminação química na superfície do implante, foram utilizados ácido fosfórico 37% por 3min., irrigação com sol. Salina 0,9%, seguido de EDTA 24% (Prefigel) por 2 min., seguido novamente por irrigação sol. salina 0,9% (Fig. 2a-c). Apesar da perda óssea, devido às características morfológicas do defeito, foi realizado procedimento regenerativo para reconstrução do defeito residual. Com a finalidade de manter espaço para regeneração óssea, foi colocado um cicatrizador de 3.5 mm diâmetro x 1.5 mm de altura. A superfície do implante foi umedecida com matriz derivada do esmalte (Endogain). Em seguida, o defeito foi preenchido com osso bovino agregado em colágeno (Extra Graft), e coberto por dupla camada de membrana, sendo a última com endogain aplicado antes da sutura (Fig. 3a-d). O implante permaneceu submerso na mucosa por 5 meses. Após esse período, foi realizado reabertura minimamente invasiva com instalação de coroa provisória feito com pilar temporário (Fig. 4a-b). A coroa temporária permaneceu por mais de 1 ano. Somente após esse período, sem sinais flogísticos e sintomatologia, foi concluída a coroa final. A imagem periapical após 18 meses, e o aspecto clínico com 19 meses, após a reabertura com provisório, demonstram que dentro desse período de proservação o implante se apresenta com saúde e estabilidade tecidual, sugerindo sucesso na proposta terapêutica aplicada (Fig. 5a-b).

Fig.1a-b: Radiografia periapical com sinais de perda óssea associada ao implante 36 (a), e aspecto clínico com mucosa com discreto edema e secreção no sulco peri-implantar (b)
Fig. 2a-c: Imagens transoperatórias após o debridamento (a), e durante a descontaminação química da superfície com acido fosfórico (b), e EDTA (c)
Fig. 3a-c: Imagens transoperatórias do preenchimento com Extra Graft. Observar a membrana colágeno inserida no retalho lingual e a facilidade do manuseio do enxerto estruturado em colágeno (a),  enxerto acomodado inicialmente na região lingual (b), em seguida na porção vestibular (c), e cobertura com membrana sobre o cicatrizador servindo de suporte físico para a compressão da mucosa após o fechamento (d)
Fig. 4a-b: Radiografia Periapical 3 semanas após a intervenção (a), e 5 meses de pós operatório, após reabertura com coroa provisória
Fig. 5a-b: Radiografia Periapical com 18 meses de exposição do implante, e 6 meses de coroa final instalada (a). Imagem clínica após 12 meses de coroa provisória e 7 meses em uso da coroa final (b)

Bibliografia:

  1. Zitzmann NU, Berlundh T. Definition and Prevalence of peri-implant diseases. J Clin Periodontol. 2008; 35:286-291
  2. Bianchini MA, Souza JG. Indicadores de Risco às Doenças Peri-implantares. In: Diagnóstico e Tratamento das Alterações Per-implantares 1 ed. São Paulo:Santos, 2014
  3. Matarazzo F, Saboóia-Gomes R, Alves BES, de Oliveira RP, Araujo MG. Prevalence, extend and severity of per-implant diseases. A cross sectional study based on a university setting in Brasil. J Periodont Res. 2018 ;00:1-6
  4. Brägger U, Heitz-Mayfield LJA. ITI Treatment Guide: Biological and Hardware Complications in Implant Dentistry. Berlin Quintessence, 2015

Washington Santana

Clínica privada em implantodontia, periodontia, cirurgias maxilofacial e ortognática, doutor pela Universidade de Brasília/UnB e mestre em Odontologia pela Universidade Federal Goiás/UFG, coordenador de especialização em implantodontia IKO/Goiânia-GO.

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