Por Rafael Manfro, Gislaine Fernandes Felipe Garcia, Patricia Tollentino, Vilton Zimmerman de Souza, Mauricio Rosa, Adriano Dellajustina e Marcelo Carlos Bortoluzzi
Resumo
As técnicas de all-on-four em carga imediata para tratamento de maxilas edêntulas são as mais utilizadas atualmente. Algumas condições como a estabilidade primária, estabilidade da próteses e oclusão balanceada são condições necessárias para a realização do tratamento. Este trabalho é um projeto piloto apresentando 15 casos tratados pela técnica com a utilização de implantes Maestro (Implacil De Bortoli / SP / Brasil), com um acompanhamento médio de 14 meses de função com sobrevivência de 98,33% dos implantes, índice semelhante aos resultados expostos na literatura.
Introdução
O tratamento da maxila edêntula com próteses tipo protocolo instaladas em função imediata são uma alternativa viável com bastante suporte na literatura (GALUCCI GO ET AL 2018; KERN ET AL 2016). A técnica all-on-four estabilizando uma prótese tipo protocolo é uma das principais maneiras de se instalar os implantes objetivando realizar esta técnica (SCALA R, ET AL 2012; AGLIARDI EL, ET AL 2014; MALÓ P, ET AL 2005).
A reabilitação das maxilas em carga imediata desta forma apresenta índices superiores a 97% quando realizada com implantes convencionais (MALÓ P, ET AL 2005; NIEDERMAIERR ET AL 20017). Em consenso publicado em 2017, foram considerados como princípios fundamentais para o sucesso deste tipo de reabilitação um torque mínimo de 35 Ncm, próteses rígidas e oclusão balanceada sem interferências (DIAGO MP, ET AL 2017).
A estabilidade primária depende da qualidade e disponibilidade óssea (ESKAN MA, ET AL 2020), técnica cirúrgica (GREENSTEIN G, ET AL 2017; ANIL S, ET AL 2015; TABASSUM A, ET AL 2009) e da macrogeometria dos implantes (TABASSUM A, ET AL 2014; CAMPOS FE, ET AL 2012). A ferulização dos implantes é a melhor maneira de obter rigidez da prótese, distribuindo as forças sobre todos os implantes e evitando que algum receba força excessiva e interfira no processo de osseointegração (DIAGO MP, ET AL 2017; MORTOND, ET AL 2004). A oclusão balanceada depende dos dentes antagonistas e de ajustes oclusais periódicos, controles clínicos e placas de proteção em pacientes com distúrbios de articulação (MALÓ P, ET AL 2005; DIAGO MP, ET AL 2017; AYNA M, ET AL, 2021).
Este trabalho é um projeto piloto que tem como objetivo avaliar clinicamente pacientes tratados pela técnica all-on-four em maxila com implantes Maestro (Implacil De Bortoli / São Paulo / Brasil). Este piloto apresenta os resultados dos primeiros 15 casos tratados com esta técnica e com um controle mínimo de seis meses.
Metodologia
Seleção da amostra
O trabalho seguiu as diretrizes de pesquisa, sendo submetido a comitê de ética e pesquisa e aprovado sob parecer número 2.528.346 (Plataforma Brasil).
Foram selecionados pacientes que necessitavam de reabilitação na maxila com implantes dentais com próteses tipo protocolo pela técnica all-on-four standard. Os pacientes foram selecionados clinicamente e por exames de imagem com tomografia cone bean.
Os seguintes critérios de inclusão foram considerados:
– pacientes edêntulos totais em maxila ou pacientes parcialmente edêntulos em maxila com indicação de exodontia de todos os elementos dentais do arco;
– pacientes com espessura e altura óssea suficiente para a colocação dos implantes dentais, avaliados por tomografia computadorizada cone bean;
– pacientes que aceitem o tratamento com prótese tipo protocolo.
Os seguintes critérios de exclusão foram considerados:
– necessidade de algum tipo de reconstrução óssea ou cirurgia avançada para permitir a instalação do implante;
– pacientes que não aceitaram fazer parte do estudo;
– pacientes com diabetes não controlada, considerando hemoglobina glicada (HbA1c) acima de 7,5 %;
– pacientes fumantes pesados (> dez cigarros/dia);
– uso de bisfosfonatos orais ou injetáveis;
– pacientes imunodeficientes;
– realização de radioterapia na região de cabeça e pescoço por um período inferior a cinco anos antes do início da pesquisa;
– pacientes que apresentem qualquer outra condição sistêmica que contraindique a realização da cirurgia oral no momento ou que possuam condições que interfiram no processo de osseointegração.
Protocolo cirúrgico
As cirurgias foram realizadas com anestesia local (articaína 4% com adrenalina 1:100.000 DFL) e sedação por via oral (Midazolam 7,5 mg). Os pacientes foram medicados previamente com 1g de Cefadroxil, uma hora antes do procedimento, e 8 mg de Dexametasona, duas horas antes. O antibiótico foi mantido por sete dias. A medicação para dor foi realizada individualmente, de acordo com a morbidade do tratamento e a sensibilidade dolorosa dos pacientes. Todos os pacientes fizeram bochechos com Digluconato de Clorexidina 0,12%, iniciando um dia antes da cirurgia e seguindo por sete dias.
A técnica all-on-four foi realizada instalando dois implantes anteriores na região da pré-maxila, de acordo com a disponibilidade óssea, enquanto que os dois implantes posteriores foram instalados tangenciando a parede mesial do seio maxilar localizados através de pequeno acesso ao seio maxilar e localização clínica da parede (Figura 1).
Quando necessário, o rebordo foi regularizado através de osteotomia. Os implantes foram subfresados com o objetivo de aumentar a estabilidade primária dos implantes. O tamanho e diâmetro dos implantes foi escolhido de acordo com a disponibilidade óssea.
Os implantes foram instalados com auxílio de contra-ângulo cirúrgico montado em motor elétrico com um torque de até 35 Ncm. Após, os implantes foram posicionados com torquímetro cirúrgico manual (Implacil De Bortoli / São Paulo / Brasil), sendo que o torque foi medido no final da instalação da fixação. Os implantes foram instalados em nível ósseo (Figura 2).
No mesmo momento foram instalados pilares Micro-Unit de 0º, 17º ou 30º (Implacil De Bortoli / São Paulo / Brasil) com 20 Ncm, corrigindo a inclinação dos implantes com o objetivo de facilitar a inserção da infraestrutura protética e conseguir a adaptação passiva.
Protocolo protético
As próteses foram confeccionadas com dentes e gengivas artificiais em acrílico, com infraestrutura metálica ou com barra pré-fabricada de fibra de vidro (De Fama Porto Alegre / Rio Grande do Sul / Brasil), conforme figura 3. As próteses foram instaladas com torque de 10 Ncm e os ajustes oclusais necessários foram realizados.
Controles clínicos
Os controles iniciais foram realizados em sete,15, 30 e 60 dias, onde foi observada a estabilidade dos implantes e das próteses e realizados ajustes oclusais quando necessários. Neste período, os pacientes tinham dieta pastosa apenas. Após 60 dias, a dieta livre sem restrições foi liberada.
Os controles foram realizados após três, seis, 12, 18 e 21 meses de função, onde foi observado a estabilidade dos componentes protéticos e dos implantes, condições clinicas referentes aos processos inflamatórios e infecciosos, além de possíveis queixas dos pacientes quanto ao tratamento. A cada seis meses, as próteses foram removidas para a realização de higiene profissional. O controle por imagens foi realizado em 12 meses com radiografia panorâmica.
O tratamento reabilitador seria considerado “bem-sucedido” se não ocorressem complicações biológicas ou protéticas após a entrega da prótese definitiva. Um implante foi considerado estável se não houvessem queixas subjetivas, como dor, mobilidade, supuração quando a mucosa peri-implantar fosse pressionada e profundidade de sondagem ≤ 5 mm. Cada implante foi examinado e classificado como um implante integrado com sucesso se não tivesse nenhum desses critérios no exame clínico e radiográfico. Além disso, se ocorresse uma complicação biológica, ela era relatada.
Resultados
Quinze pacientes consecutivos, sendo 11 mulherese quatro homens, com idade media de 68,9 anos foram tratados pela técnica all-on-four standard em carga imediata com implantes Maestro (Implacil De Bortoli / São Paulo / Brasil). A tabela 1 descreve os pacientes pela situação clínica inicial e a situação da arcada antagonista.
A tabela 2 apresenta os dados referentes aos implantes utilizados e a angulação dos componentes protéticos. Os implantes de 15 mm de comprimento foram os mais utilizados (36,66%), enquanto que implantes de 9 mm foram os menos utilizados, correspondendo a apenas 3,33% das fixações utilizadas. Os componentes de 17º foram os mais utilizados (58,33%), principalmente para corrigir a inclinação dos implantes distais.
Alguns implantes precisaram de implantes de 30º (6,66%) em virtude da maior inclinação dos implantes distais. Os componentes retos foram utilizados nos implantes anteriores. Alguns destes implantes anteriores também precisaram de componentes angulados, muitas vezes em virtude da discrepância entre os maxilares.
TABELA 1: Descrição dos pacientes quanto ao gênero, idade, uso de cigarros, condição inicial da maxila e da mandíbula quanto a situação dentária:
TABELA 2: Descrição dos implantes quanto ao tamanho e sobrevivência e dos componentes protéticos quanto a angulação:
TABELA 3: Avaliação da condição dos implantes nos controles trimestrais, índice de sucesso e sucesso cumulativo dos casos tratados:
Dos 60 implantes instalados, apenas um foi perdido. Este implante apresentou mobilidade excessiva durante o controle de nove meses, sendo removido manualmente sem a necessidade de instrumentos especiais. O caso correspondia a um homem não fumante e o implante estava instalado na região anterior direita, com fixação de 4,0×13, sendo instalado com estabilidade primária de 50 Ncm. A prótese deste caso apresentava uma infraestrutura com barra pré-fabricada de fibra de vidro. O implante perdido foi substituído por outro de 3,5×11, na mesma região, que foi capturado a barra de fibra de vidro e colocado em função imediata. Este implante foi acompanhado junto com os demais por mais seis meses sem apresentar complicações.
Nenhum dos casos apresentou soltura de parafusos protéticos ou dos pilares. Dois pacientes apresentaram queixas fonéticas nos primeiros dois meses, que diminuíram e cessaram após este prazo.
O índice de sobrevivência dos implantes foi de 98,33% em um tempo médio de 14 meses de avaliação. Apesar de um implante perdido, foi possível reaproveitar a prótese sem danos estéticos e funcionais.
Discussão
A carga imediata em maxila é uma alternativa viável para o tratamento dos edêntulos totais, seja com quatro ou mais implantes (GALUCCI GO ET AL 2018; KERN ET AL 2016; SCALA R, ET AL 2012; AGLIARDI EL, ET AL 2014; MALÓ P, ET AL 2005; GALUCCI GO ET AL 2014). A técnica all-on-four é hoje a alternativa mais utilizada para esta finalidade (AGLIARDI EL, ET AL 2014; MALÓ P, ET AL 2005; MALÓ P, ET AL 2015; BABBUSH CA, ET AL 2013). Com a estabilidade primária dos quatro implantes instalados, é possível a realização de prótese tipo protocolo com carga imediata, com a instalação em até uma semana, sendo um tratamento vantajoso para o clínico e o paciente, apresentando considerável satisfação por parte dos pacientes, tanto pelo resultado da reabilitação da função, quanto pelo tempo de tratamento (GONÇALVES GSY, ET AL 2021). Esta técnica com carga imediata para a prótese tipo protocolo tem ampla utilização pelo seu respaldo científico, apresentando uma taxa de sobrevida dos implantes em torno de 97%, se igualando a técnica realizada em protocolo com seis implantes (NIEDERMAIER R ET AL 2017).
Este trabalho apresentado pelos autores é um projeto piloto de estudo prospectivo, que visa avaliar o comportamento dos implantes Maestro submetidos em carga imediata em maxilas edêntulas tratadas pela técnica all-on-four.
Apesar do implante ter uma geometria e uma indicação para instalação com estabilidade primária mais baixa que os implantes convencionais (GEHRKE AS, ET AL 2019; GEHRKE AS, ET AL 2020), em trabalho publicado em 2021, estes implantes apresentaram estabilidade primária média superior a 35 Ncm (MANFRO R, ET AL 2021). Portanto, suficiente para realização da técnica em carga imediata (DIAGO MP, ET AL 2017).
No trabalho apresentado, apenas um dos 60 implantes instalados foi perdido, resultando em um índice de sobrevivência de 98,33%. O período entre a segunda e a quarta semana após a colocação do implante é o ponto de virada da estabilidade mecânica primária para a estabilidade biológica secundária, sendo este o período mais crítico para a osseointegração dos implantes. O implante perdido foi observado após nove meses de função, portanto não apresentou problemas para osseointegrar, mas a causa pode estar relacionada a função.
A queixa fonética observada em dois casos é comum nas reabilitações tipo protocolo nos primeiros meses após a instalação da prótese. Como aconteceu nos casos relatados, a queixa tende a diminuir com o evoluir do tratamento e, na maioria das vezes, os pacientes deixam de apresentar esta queixa em pouco tempo (ERKAPERS M, ET AL 2011; VAN LIERDE KM, ET AL, 2012).
Por tratar-se de um estudo piloto e um número reduzido de casos, além da perda de apenas um implante, avaliações sobre a influência do tamanho do implante, torque de inserção, condições clinicas e antagonistas e infraestrutura protética ficam prejudicadas.
Conclusão
Apesar das limitações do estudo, pode-se observar um índice de sobrevivência dos implantes Maestro (Implacil De Bortoli / São Paulo / Brasil) instalados em carga imediata, em maxilas edêntulas, pela técnica de all-on-4, de 98,33% após um tempo médio de 14 meses de controle.
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