Por Ricardo Elias Jugdar, André Felipe de Miranda Murad e Maria Amélia Calandra Jugdar
Resumo
Atualmente, a indicação de implantes osseointegrados na reabilitação do paciente com perda dentária parcial ou total se apresenta como uma ótima alternativa, desde que apresentem ótimo posicionamento tridimensional. Porém muitos desses podem apresentar quantidade e qualidade óssea insuficiente para a instalação imediata do implante dentário, fazendo-se necessária a realização de enxertos ósseos. O uso de parafusos do tipo tenda ou “Screw Tent Pole” tornou-se um excelente recurso para ganho do tecido ósseo, no sentindo horizontal, para maxilas parcialmente atróficas. O conhecimento das possibilidades em técnicas de enxerto ósseo pode auxiliar o profissional a escolher a que melhor se adapte à sua preferência e as peculiaridades de cada caso. Nesse contexto, a técnica de parafusos tenda na regeneração óssea guiada é pouco conhecida e auxilia na estabilidade de forma do enxerto, fator essencial em tratamentos de regeneração óssea guiada. O caso clínico de grande atrofia óssea foi tratado com quatro parafusos do tipo tenda para enxerto horizontal anterior em maxila. Para a região anterior foram utilizados quatro parafusos tenda de 10 mm (Implacil De Bortoli) associados a substitutos ósseos particulados de lenta reabsorção e membranas autólogas de PRF para auxiliar na manutenção e prognóstico da forma do enxerto. Uma discussão sobre os princípios para utilização dos parafusos e seus materiais utilizados no caso clínico também é apresentada.
Introdução
Tratamentos de enxertos ósseos para viabilizar instalação de implantes dentários são comumente complexos, especialmente ao considerar casos extensos. Existe uma grande diversidade de materiais, técnicas e recursos a serem considerados que somados a custo, prognóstico e características do tratamento podem trazer dúvidas na indicação pelo cirurgião-dentista. Quando considerada a técnica utilizada para ganho ósseo horizontal, um dos fatores mais importantes, se não o principal, é seu índice de sucesso, sendo que diversas técnicas1 tem demonstrado bom desempenho clínico, como regeneração óssea guiada (ROG) convencional2, bloco ósseo3 e expansão óssea alveolar4. Por outro lado, revisões de literatura e meta-análises comumente levam a conclusões limitadas sobre a melhor técnica, visto que o desempenho do tratamento é fortemente influenciado por fatores como o material de preenchimento enxertado e a habilidade do profissional. Sem uma opção claramente superior, a escolha da técnica é comumente baseada em fatores como custo, preferência pessoal e características individuais do tratamento.
Uma técnica menos conhecida, mas de desempenho comprovado5, 6 é a que utiliza o princípio “Tent Pole”, que poderia ser traduzido como vigas ou mastros tenda, e consiste no uso de um ou mais parafusos para manter o espaço a ser preenchido com biomaterial. Nesse contexto, o conhecimento dessa técnica pode trazer mais opções ao profissional na escolha da que melhor pode se adequar ao tratamento e sua preferência.
O objetivo do presente trabalho é apresentar, através de caso clínico, o uso de parafusos tenda para ganho horizontal da crista óssea e a posterior estabilidade do conjunto peri-implantar com implantes do tipo Cone Morse Maestro, da Implacil De Bortoli.
Relato do caso clínico
Paciente do sexo feminino, com 42 anos, apresentou-se à clínica escola BEO – Ensino Odontológico Avançado, na Vila Clementino, São Paulo (SP), com queixa de instabilidade da PPR, dor e estética indesejável. O exame clínico e radiográfico revelou grande atrofia (> 10 mm) do processo alveolar no sentido horizontal. A dor era causada por trauma da prótese mal adaptada. A paciente relatou a insatisfação com a estética na região anterior da maxila. Após explicação das opções de tratamento, a paciente optou por reconstrução óssea de toda a maxila anterior. Para tanto, foi realizado o enxerto do tipo tenda em região dos dentes anteriores com biomaterial de lenta reabsorção para ganho ósseo horizontal, para posterior instalação de implantes dentários do tipo Cone Morse Maestro – Implacil De Bortoli em ótimo posicionamento tridimensional. A reabilitação protética final da paciente levou exatos doze meses de trabalho.
Figuras A,B,C, D e E: imagens evidenciando grande perda óssea anterior no sentido horizontal, bem como a vestibularização do rebordo anterior, o que impossibilita a instalação dos implantes em um bom posicionamento tridimensional.
Figuras 1 e 2 – Visão intrabucal da paciente evidenciando, apesar de grande perda óssea, ótima qualidade do tecido periodontal.
Figuras 3,4,5,6,7 e 8 – Sequência do primeiro ato cirúrgico, onde podemos observar (Figura 3) a incisão do tipo Newmann modificada para ampla visualização do campo operatório e as extrações dentárias. Podemos observar também a descorticalização do processo alveolar e a instalação dos parafusos tipo tenda Implacil De Bortoli de 10 mm, respeitando a distância de pelo menos 3 mm entre cabeças (Figura 4).
Foram colocados dois gramas de biomaterial de lenta reabsorção preenchendo toda cavidade até a delimitação da cabeça dos parafusos (Figuras 5 e 6). Antes do fechamento completo da ferida cirúrgica, colocamos membranas de PRF para auxílio na reparação tecidual e proteção do material de enxerto (Figura 7). Para fechamento da ferida cirúrgica, usamos fio do tipo Cytoplast, fornecido pela Implacil De Bortoli. É de extrema importância sua utilização, pois o fio apresenta excelente elasticidade, acompanhando edema cirúrgico pós-operatório, o que diminui o risco de deiscência no pós-operatório.
Após oito meses, foi realizada outra tomografia computadorizada (TC) na própria clínica escola, onde foram realizadas medidas de altura e espessura evidenciando grande ganho ósseo horizontal. Não ocorreu quaisquer tipos de complicação no pós-operatório tardio. (Figuras 1-A, 1-B, 1-C, 1-D).
Foram planejados quatro implantes do tipo Cone Morse Maestro Implacil De Bortoli 3.5 x 11 mm. Após remoção de maneira facilitada dos parafusos tenda, foram instalados quatro implantes em ótimo posicionamento tridimensional como evidencia as Figuras 1-E, 1-F, 1-G e 1-H). Todos apresentaram estabilidade primária de 35 Ncm de torque, e aguardamos quatro meses para posterior reabilitação protética definitiva com próteses metalocerâmicas individualizadas do tipo parafusada.
Após quatro meses, uma nova radiografia panorâmica foi realizada para planejamento reabilitador protético, onde nenhum sinal de anormalidade foi observado. (Figura 10).
A reabilitação final ocorreu após um ano do início do tratamento cirúrgico da enxertia óssea. Foram confeccionados provisórios para preparo do perfil gengival, visando uma ótima estética do conjunto prótese/implante. Utilizamos quatro munhões do tipo Ideale, da Implacil De Bortoli, de altura 3.3 x 2.5 x 4 mm para confecção das próteses do tipo parafusada (Figura 11). A foto final foi no acompanhamento de seis meses, onde pudemos observar ótima estabilidade do tecido peri-implantar.
Conclusão
Parafusos tenda podem ser utilizados com sucesso em enxertos ósseos horizontais, extensos ou não. Contudo, sua evidência científica continua baixa por ser uma técnica nova. É necessário respeitar todos os princípios existentes na literatura para obtermos um ótimo resultado. A técnica se mostrou de fácil manipulação cirúrgica e com ótimo prognóstico para a reabilitação com implantes osseointegráveis.
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