Por João Carlos Vicente de Barros Junior, Daniela Martens Fernandes, Ana Andrea Fonseca Rosendo de Melo, Danielle Oliveira Vieira, Makeler Rampos Polassi, Itala Caroline da Rocha Albuquerque, Leandro Lécio de Sousa, Sergio Charifker Ribeiro Martins, Bruno Costa Martins de Sá e Tárcio Hiroshi Ishimine Skiba.
Objetivo: O objetivo deste artigo é descrever um caso clínico em que uma técnica de Split Bone Block (SBB) foi usada para um aumento vertical de uma área maxilar anterior antes de uma reabilitação protética baseada em implantes. A técnica de aumento é relatada neste artigo, além de uma discussão.
Materiais e métodos: uma mulher de 30 anos foi encaminhada para uma restauração com implante na região do canino superior esquerdo. Após uma avaliação clínica e radiográfica, foi decidido que havia uma deficiência óssea vertical de modo que um procedimento de aumento vertical deveria ser realizado antes da instalação do implante. A técnica Split Bone Block foi a cirurgia de escolha para esse fim.
Conclusão: A técnica SBB provou ser um procedimento previsível e confiável em casos de aumento vertical.
Introdução
Na prática diária, não é incomum para o profissional lidar com casos em que não há volume ósseo suficiente para instalar implantes dentários e, consequentemente, colocar uma prótese baseada em implantes1-4 .
O procedimento de aumento antes da instalação do implante dentário torna-se obrigatório1,3.
A deficiência de volume ósseo ocorre como consequência da reabsorção após uso prolongado de prótese removível ou perda dentária, seja por trauma, doença periodontal ou cárie5-9 .
Entende-se que após a remoção de um dente, a reabsorção óssea vertical produz uma taxa de 0,7 mm após três meses10 e após seis meses, é esperado um intervalo de 11 a 22 por cento de perda8.
Para ter uma restauração baseada em implantes adequadamente funcional e estética, são necessários no mínimo 10 mm de altura óssea, 1,8 mm de placa vestibular e 1 mm de placa palatina após a colocação do implante11.
Sempre que o volume ósseo impossibilitar a colocação do implante devido à altura vertical inadequada, deve-se recorrer ao aumento cirúrgico vertical do rebordo1,2,7,8,10,12. Outras soluções, além das cirúrgicas, podem incluir implantes curtos, implantes inclinados ou o uso de prótese baseada em implantes com gengiva artificial10.
Quanto aos procedimentos cirúrgicos, as opções são Regeneração Óssea Guiada (ROG), distração da osteogênese, tenda pole, inlay e apenas blocos ósseos1,2,7,11,12.
A maioria dos procedimentos de aumento demanda material de enxertia, que pode ser autógeno, aloplástico, xenógeno ou alógeno. O padrão ouro desses materiais continua sendo o enxerto autógeno por causa de suas propriedades osteogênicas, osteoindutoras e osteocondutoras5,7.
O aumento vertical do rebordo é considerado um procedimento cirúrgico árduo e desafiador10.
A técnica SBB é um procedimento de aumento no qual enxertos autógenos são usados para aumentos verticais e horizontais3 . Blocos ósseos finos combinados com osso particulado são usados para reconstrução, de modo que o tempo de regeneração do local aumentado seja aprimorado devido à melhor capacidade de revascularização e regeneração do enxerto3.
Relato de caso
Paciente do sexo feminino, 30 anos, foi encaminhada para restauração com implante na região do canino superior esquerdo. Para obter uma avaliação precisa do volume ósseo tridimensional, foi realizada uma tomografia computadorizada Cone Beam que revelou uma deficiência óssea vertical (Figura 1).
Antes da instalação do implante, tornou-se necessário um aumento vertical cirúrgico para que o implante pudesse ser colocado em uma posição tridimensional correta (Figura 2).
Seu exame médico não revelou comorbidades ou alergias. Além disso, ela estava em tratamento ortodôntico para melhorar sua oclusão e ganhar um espaço reabilitador adequado.
A técnica Split Bone Block foi a cirurgia de escolha para o aumento vertical antes da instalação do implante e o osso autógeno foi colhido do ramo esquerdo.
A cirurgia foi realizada sob anestesia local com Articaína 4% e epinefrina 1:100.000. No pré-operatório foi prescrito Clorexidine 0,12% juntamente com Amoxicilina 1 mg e Dexametasona 8 mg PO, uma hora antes da cirurgia.
A incisão do envelope muco periosteal foi realizada com um bisturi número 15C, desde o incisivo central direito até o primeiro pré-molar esquerdo. Após o descolamento da mucosa vestibular, também foi descolado a mucosa palatina (Figura 3).
O enxerto ósseo foi colhido no ramo mandibular esquerdo (Figura 4). Uma incisão muco periosteal foi feita com um bisturi número 15C, desde o ramo mandibular até o vestíbulo mandibular pelo primeiro molar. Após o descolamento da mucosa vestibular, também foi descolado a mucosa lingual.
Duas osteotomias verticais e uma horizontal foram realizadas no ramo mandibular com uma broca 701, para que um bloco ósseo pudesse ser colhido para a reconstrução vertical (Figura 5). Após a retirada do enxerto com auxílio de elevador de raiz, o bloco foi cortado em dois pedaços finos com um disco e o osso remanescente fresado, para que pudesse ser utilizado como osso particulado (Figuras 6 a 8).
Dois blocos foram fixados frouxamente da região canina vestibular e palatina com dois parafusos de osteossíntese de 1,5 x 10 mm (parafusos Orth – Implacil De Bortoli, São Paulo – Brasil) e o osso particulado foi inserido no espaço entre as placas (Figuras 9 a 12 ).
A seguir, um enxerto conjuntival pediculado foi rodado do palato ipsilateral para cobrir o enxerto autógeno (Figura 13).
A ferida foi fechada com fio de polipropileno 5-0, que foi retirado após 15 dias (Figura 14). A cirurgia cicatrizou sem intercorrências (Figura 15). O paciente foi prescrito no pós-operatório com amoxicilina 500 mg PO a cada 8 horas por sete dias, e Ibuprofeno 600 mg a cada 6 horas por cinco dias.
O local enxertado foi reaberto e o implante colocado quatro meses após o aumento (Figura 16).
Discussão
O aumento vertical do rebordo inflige um maior desafio cirúrgico e um resultado pós-operatório mais imprevisível do que as reconstruções horizontais, porque requer um avanço cuidadoso do retalho para cobrir o enxerto e estabilizar o coágulo9 .
Duas das modalidades de tratamento mais comuns para o aumento do rebordo são a Regeneração Óssea Guiada (ROG) e o uso de blocos de osso autógeno ou blocos de osso dividido1,6,9,10 .
Além dos enxertos autógenos, outros tipos de enxertos podem ser utilizados para reconstruções de rebordo, como enxertos xenógenos, alogênicos e aloplásticos, embora os autógenos sejam o principal biomaterial, pois são os únicos a serem osteogênicos, osteocondutores e osteoindutores5,7 .
No âmbito dos princípios da ROG, é indicada a combinação de enxerto xenógeno e autógeno, na proporção de 1:1, pois enquanto o primeiro mantém a estrutura óssea óssea devido às suas propriedades de reabsorção lenta, o segundo promove a atividade de fatores de crescimento e osteoblastos8 . Além disso, com o objetivo de aumentar e manter o espaço criado pelo aumento vertical cirúrgico, deve-se utilizar uma barreira não reabsorvível, como uma malha de titânio ou uma membrana de PTFE de alta densidade reforçada com titânio (d-PTFE)10,12,14 . Assim, os princípios PASS de Espaço e Estabilidade seriam respeitados10,14 . Essas barreiras devem ser submersas para formação óssea de seis a nove meses de período de cicatrização sem intercorrências, até que possam ser removidas e o implante dentário inserido6 .
A principal desvantagem desta técnica cirúrgica é a alta incidência de exposição das membranas, o que provavelmente pode colocar em risco o resultado final, pois é relatado que em locais onde as membranas são expostas, o ganho ósseo diminui seis vezes em comparação com casos de membranas não expostas10 .
Além do aumento do risco de exposição e infecção, a utilização de enxerto xenógeno e membranas não reabsorvíveis tornam os custos globais do tratamento mais elevados7 .
No que diz respeito à técnica SBB, ela emprega osso autógeno colhido principalmente de locais intraorais, como ramo e queixo7 . Blocos de osso finos são combinados com lascas de osso particulado3. Essa mistura acelera o processo de formação óssea devido à melhora das propriedades osteocondutoras do enxerto3 . O enxerto autógeno é considerado o enxerto padrão ouro para reconstruções verticais, com altas taxas de sucesso3,11 .
Esse tipo de enxerto contém células vivas, como osteócitos e osteoblastos, juntamente com proteínas morfogenéticas ósseas, que farão com que as células mesenquimais se transformem em osteoblastos7 . Os blocos ósseos finos criam uma caixa estável que será preenchida com lascas de osso particulado e satisfará o requisito PASS Space and Stability3 . Os implantes dentários podem ser instalados após um período pré-operatório de três meses3,15 .
Outra vantagem do SBB é o fato de não haver necessidade de utilizar qualquer membrana ou enxerto além dos auto enxertos. Assim, a possibilidade de transmissão de doenças e aparecimento de alergias é abolida7 .
Os finos blocos ósseos divididos aumentam a superfície e o volume do enxerto, de modo que não há necessidade de colher enxertos em locais extraorais, mesmo em casos de extensos aumentos verticais3 .
Conclusão
A técnica Split Bone Block é uma técnica vantajosa em casos de aumentos verticais, independentemente do volume de reconstrução necessário, devido à natureza do enxerto autógeno e a arquitetura do enxerto que mistura blocos ósseos finos e osso particulado. Além disso, esta técnica é econômica e sem riscos de transmissão de alergias ou doenças virais, pois não há necessidade de usar barreiras ou qualquer tipo de enxerto, exceto os autoenxertos.
Os enxertos autógenos fornecem um resultado mais previsível para aumentos verticais e o SBB permite a colocação de implantes três meses após a cirurgia reconstrutiva.
REFERÊNCIAS
1. Sanchez-Sanchez, J.; Pickert, FN; Sanchez-Labrador, L.; GF Tresguerres, F.; Martí nez-Gonza lez, JM; Meniz-García, C.
Aumento horizontal do rebordo: uma comparação entre Khoury e a técnica urbana. Biologia. 2021; 10: 749.
2. F. Briguglio, D. Falcomata, S. Marconcini, L. Fiorillo, R. Briguglio, D. Farronato, O uso de malha de titânio na regeneração óssea guiada: uma revisão sistemática, International Journal of Dentistry. 2019; Artigo ID 9065423, 8 páginas.
3. Khoury F, Hanser T. Aumento tridimensional vertical do rebordo alveolar na maxila posterior: um estudo clínico de 10 anos. Int J Oral Maxillofac Implants 2019;34:471–480.
4. Rakhmatia YD, Ayukawa Y, Furuhashi A, Koyano K. Membranas de barreira atuais: malha de titânio e outras membranas para regeneração óssea guiada em aplicações odontológicas. J Prost Res. 2013; 57(1): 3-14.
5. Soldatos NK, Stylianou P, Koidou VP, Angelov N, Yukna R, Romanos GE. Limitações e opções usando reabsorvíveis versus membranas não reabsorvíveis para regeneração óssea guiada bem-sucedida. Quintessence Int. 2017;48: 131-147.
6. Cucchi A, Vignudelli E, Napolitano A, Marchetti C, Corinaldesi G. Avaliação das taxas de complicação e ganho ósseo vertical após regeneração óssea guiada com membranas não reabsorvíveis versus malhas de titânio e membranas reabsorvíveis. Um ensaio clínico randomizado. Clin Implant Dent Relat Res. 2017; 19:821–832.
7. Khoury F, Doliveux R. A técnica de núcleo ósseo para o aumento de defeitos ósseos limitados: estudo prospectivo de cinco anos com uma nova técnica minimamente invasiva. Int. J. Restaurador de Periodontia. Dente. 2018; 38 (2): 199-207.
8. Vallada o Jr CA, Monteiro MF, Joly JC. Regeneração óssea guiada em aumento ósseo vertical e horizontal estagiado usando fibrina rica em plaquetas associada a enxertos ósseos: um estudo clínico retrospectivo. Jornal Internacional de Implantodontia . 2020; 6:72.
9. Windisch P, Orban K, Salvi GE, Sculean A, Molnar B. Regeneração óssea guiada verticalmente com membrana d PTFE reforçada com titânio utilizando um novo design de retalho de espessura dividida: uma série de casos prospectivos. Investigações Orais Clínicas
2021; 25:2969–2980.
10. Urban I, Monje A, Lozada J, Wang HL. Aumento vertical do rebordo e reconstrução dos tecidos moles da maxila atrófica anterior: uma série de casos. Int J Periodontia Restauradora Dent. 2015;35: 613-623.
11. El Zahwy M, Taha Said Abdallah K., Mounir R, Mounir M. Avaliação do aumento vertical do rebordo e perda óssea marginal usando onlay autógeno versus técnicas de enxerto inlay com colocação simultânea de implantes na zona estética maxilar anterior: um ensaio clínico randomizado . Clin Implant Dent Relat Res. 2019;1–8.
12. Mounir M, Mounir S, Elfetouh A, Shaker M. Avaliação do aumento vertical do rebordo na zona estética anterior usando xenoenxertos onlay com malha de titânio versus a técnica de enxerto ósseo inlay: um ensaio clínico randomizado. Int. J. Oral Maxillofac. Cirurg. 2017; 46 (11): 1458-1465.
13. Rakhmatia YD, Ayukawa Y, Furuhashi A, Koyano K. Membranas de barreira atuais: malha de titânio e outras membranas para regeneração óssea guiada em aplicações odontológicas. Journal of Prosthodontic Research. 2013;57: 3–14.
14. Naung NY, Shehata E, Van Sickels JE, Resorbable Versus Nonresorbable Membranes When and Why. Dent Clin N Am 63. 2019; 419–431.
15. Khoury F, Hidajat H. Extenso aumento e implantação de osso autógeno em pacientes sob uso de bisfosfonato tratamento: uma série de 15 casos. Int J Periodontia Dent 2016; 36: 9-18.
