Introdução:
Tão importante quanto o planejamento reverso e a instalação cirúrgica em posição 3D dos implantes é a sua reabilitação. E nesse sentido, a correta escolha do pilar intermediário fará toda a diferença para a longevidade do tratamento protético reabilitador em condições estéticas, mecânicas e de função do sistema mastigatório.
O pilar intermediário é o componente protético que fará essa ligação entre o implante e a coroa protética e de forma similar pode ser considerado como o núcleo da prótese fixa convencional, com a diferença que o pilar intermediário é, na maioria das vezes, parafusado junto à conexão protética dos implantes (HE, HI, CM) e o núcleo sempre será cimentado no conduto radicular.
Vale ressaltar que o pilar intermediário apresenta sinônimos, como “abutment”, munhão, transmucoso, pilar, pilar intermediário ou apenas intermediário, e cada profissional ou professor acaba utilizando um termo em particular, mas que tem o mesmo significado e função. Ou seja, unir o implante à coroa protética ou estrutura da prótese sobre implante, como exemplificado nas Figuras 1A e 1B.
Figuras 1A e 1B: em 1A, pode ser observado um pilar intermediário chamado pilar Ideale, cuja indicação está voltada para PSI cimentada ou parafusada de casos unitários. Em 1B, temos um pilar intermediário chamado Mini Cônico, indicado para PSI múltipla parafusada. Assim, sobre esses pilares é que iremos assentar nossa prótese ou infraestrutura protética ou prótese sobre o implante.
Basicamente há dois caminhos que o cirurgião-dentista pode seguir quanto à sua reabilitação protética: utilizando um pilar intermediário, como descrito acima, e fazendo a PSI sobre esse pilar (de forma cimentada ou parafusada), ou confeccionando a PSI direto no implante, sem a presença do pilar intermediário (semelhante aos antigos “Pivot”, cuja coroa estava integrada ao núcleo pela ausência de espaço interoclusal) e utilizando, dessa forma, um componente parafusado diretamente sobre o implante, chamado de UCLA (Universal Castable Long Abutment). Ou seja, um pilar intermediário universal (que pode prover uma prótese cimentada ou parafusada, unitária ou múltipla), longo (que pode ser ajustado em relação ao espaço interoclusal existente) e por fim, calcinável (que deverá ser fundido ou sobrefundido), como ilustrado nas imagens 2A e 2B.
Figuras 2A e 2B: em 2A, pode ser observado um pilar intermediário chamado UCLA (que nesse caso é um UCLA para o implante de conexão Cone Morse – CM). Em 2B, temos esse pilar UCLA (UCLA dessa imagem indicado para implantes de conexão de Hexágono Externo – HE), que foi cortado e encerado (peça em verde) e em seguida fundido, provendo uma estrutura em metal para PSI parafusada direto no implante; ao lado, à direita e em vermelho, temos o mesmo UCLA que foi cortado e encerado e em seguida fundido, provendo uma estrutura em metal para a PSI que se transformará no núcleo; sobre esse, teremos ainda a coroa que ficará cimentada sobre o UCLA – núcleo.
Outra possibilidade de confecção da PSI direto sobre o implante refere-se ao uso dos pilares chamados de Base T ou link de conexão, ou base de titânio, ou ainda Ti-base. E nesse caso, o componente é pré-fabricado dessa forma, com adaptação de fábrica. E diferentemente do componente, é UCLA, não é fundível e não passível de alterações decorrentes do processo de fundição.
Diante desses dois caminhos que o profissional poderá escolher quanto a confecção da sua PSI, ou seja, usar um pilar intermediário pré-fabricado e confeccionar a PSI sobre o pilar ou usar um pilar do tipo UCLA e confeccionar a PSI sobre esse pilar calcinável, teremos oito etapas sequenciais bem definidas, que contemplam desde a identificação do tipo de conexão protética existente (HE/HI/CM), e que podem e devem ser seguidas para uma correta seleção dos pilares intermediários em qualquer situação clínica existente, seja de uma prótese sobre implante do tipo unitária ou múltipla, ou de casos de prótese sobre implante de forma parafusada ou cimentada.
1- Identificando o tipo de conexão protética
O primeiro ponto da seleção dos pilares intermediários se trata da identificação da conexão protética. Na Implacil De Bortoli temos as conexões HE, HI e CM (Figuras 3A e 3B). Importante observar que existem outros implantes de outras empresas que apresentam conexão protética diferente e o profissional deverá saber identificar essas conexões, para em seguida, poder solicitar o componente protético que se adaptará perfeitamente à conexão existente. Dessa forma, nosso ponto de partida para iniciar a reabilitação é saber identificar a conexão protética existente, para em seguida, poder comprar o componente protético mais adequado.
Figuras 3A e 3B: em 3A, pode ser observado as três principais conexões da Implacil De Bortoli. Em 3B, pode ser observado os respectivos “covers screw” e cada um desses irá ser parafusado em sua conexão correspondente, não podendo haver trocas ou erros.
2- Identificando o tipo de plataforma protética
Após a identificação da conexão protética, damos sequência na identificação da plataforma dessa conexão. De forma geral, teremos três plataformas para os implantes HE, sendo plataforma estreita de 3.5 – 3.3/3.5; plataforma regular de 4.0 – 3.75/4.0/4.1; e plataforma larga de 5.0 – 4.75/5.0). Lembre-se de que elas não são intercambiáveis e cada uma irá receber seu próprio componente protético. Nas conexões HI, teremos dois implantes: o convencional HI com diâmetros de 3.5 – 3.3/3.5; 4.0 (3.75/4.3) e o 5.0 (4.75/5.0), além da linha maestro HI com apenas uma plataforma de 3.5 para os implantes de 3.5/4.0/5.0 – Estreita Switch). Nas conexões CM, teremos apenas uma plataforma, ou seja, uma única bitola que recebe todos os componentes da linha. O profissional também deve entender que há compatibilidade entre as empresas de implantes, uma vez que as medidas são conhecidas e há muitas cópias no mercado. No entanto, o uso do componente protético de uma determinada empresa “teoricamente” se assenta melhor no implante para o qual foi projetado. Dessa forma, recomendo fortemente usar os componentes Implacil De Bortoli junto aos seus implantes.
3- Identificando o tipo de prótese em relação ao dispositivo antirrotacional
Na seleção dos pilares intermediários, toda atenção deve ser dispensada ao tipo de prótese e seu dispositivo antirrotacional – AR ou com travamento, ou com hexágono, ou com canaletas que evitam o giro da coroa protética e auxiliam em sua fixação. Assim, normalmente nas PSI unitárias parafusadas ou cimentadas, esse dispositivo estará presente como nos pilares Ideale, cujas canaletas auxiliam na orientação de inserção, remoção das peças protéticas e também impedindo que elas girem em torno de seu longo eixo, garantindo estabilidade e retenção friccional adicional. Já nas PSI múltiplas, não se exige a presença do dispositivo antirrotacional até como forma de facilitar o assentamento horizontal das estruturas, conforme podemos identificar nas Figuras 4A e 4B.
Figuras 4A e 4B: em 4A, pode ser observado um pilar intermediário chamado Ideale, indicado para PSI unitária cimentada ou parafusada. Note que em todos da sua família de componentes pode-se observar o dispositivo antirrotacional – suas canaletas presentes no pilar, no cilindro calcinável, no cilindro de provisório, no transferente e no análogo do pilar. Em 4B, temos o pilar Mini Cônico, que não apresenta esse dispositivo antirrotacional em nenhum dos componentes de sua família.
4- Identificando a altura do tecido mole existente relacionado com a altura da cinta metálica do componente protético ou altura do transmucoso
Na sequência, entramos efetivamente na seleção dos pilares intermediários com a seleção da altura da cinta metálica do componente protético. Para isso, devemos colocar um medidor de profundidade, que na Implacil De Bortoli é chamado de Túnel Check, cujas medidas vão de 0.8 mm a 5.5 mm, vide imagens 5A e 5B. Ao colocar o dispositivo Túnel Check, este irá aferir a medida existente entre à posição da margem gengival vestibular e a cabeça do implante instalado. A partir dessa medida, devemos selecionar de 1 a 2 mm subgengival para que o término cervical do pilar intermediário fique “escondido” no interior do tecido gengival. Caso contrário, o término do componente ficará evidente e deixará o caso sem estética. Na presença de tecido ceratinizado, podemos deixar 1 mm subgengival e quando o tecido não for ceratinizado, podemos deixar 2 mm subgengival como forma de proteção de uma possível exposição ou até mesmo realizar o “engrossamento” do tecido mole, realizando enxerto de tecido conjuntivo. É claro que essa seleção da altura da cinta metálica deve ser observada juntamente com o espaço interoclusal, pois esses fatores estão intimamente relacionados. Esse item da seleção dos pilares será abordado logo em seguida ao aspecto da seleção da cinta metálica do transmucoso.
Figuras 5A e 5B: em 5A, pode ser observado o Túnel Check evidenciando a presença de 1.5 mm de tecido gengival (em altura) entre a margem gengival e o implante, devendo-se assim selecionar um milímetro abaixo dessa medida, ou seja, 0.8 mm, uma vez que a empresa não apresenta componente de 0,5 mm de cinta metálica. O profissional também poderia optar pelo componente UCLA nos casos de ausência de tecido gengival ou de implantes instalados erroneamente ao nível gengival. Em 5B, notamos o pilar intermediário instalado sem evidência de aparecimento do término cervical do componente, o que deixará o caso mais estético possível. Em adição, esse banho amarelado que o pilar Ideale recebe, acaba favorecendo e muito a obtenção de estética.
5- Identificando a altura do espaço interoclusal existente
Seguindo uma sequência lógica, partiremos para a análise do espaço interoclusal existente. De forma geral, devemos ter uma “folga” para o antagonista de 2 mm, ou seja, medindo-se da cabeça do pilar intermediário, mais seu parafuso de fixação, devemos ter um espaço para acomodar o material de revestimento estético – cerâmicas de cobertura.
É válido ressaltar que os pilares intermediários são pré-fabricados e, portanto, têm altura pré-definida de fábrica, sendo inalterada e devendo ser respeitada sob pena de deixarmos a superfície oclusal da prótese frágil, podendo ainda expor o parafuso e até mesmo alterar o padrão oclusal erroneamente.
Vejamos o principais espaços interoclusais requeridos pelos pilares intermediários Implacil De Bortoli:
Pilar Ideale: existente em dois diâmetros – 3.5 ou 4.5 (diâmetros esses usados de acordo com o dente/região a ser reposta proteticamente); com duas alturas oclusais: 4 ou 6 mm. E aqui cabe minha opinião como consultor, de usar o componente de 4 mm de altura em casos de pilares Ideale em PSI parafusadas e a altura de 6 mm em casos de PSI cimentadas. Há também seis alturas de cinta metálica, variando de 5.5/4.5/3.5/2.5/1.5/0.8, vide imagens 6A e 6B.
Figuras 6A e 6B: em 6A, pode ser observado o pilar Ideale de diâmetro 3.5 e alturas 4 e 6 mm, com a cinta metálica de 3.5. Em 6B, notamos o mesmo pilar Ideale de diâmetro 3.5 em suas diferentes alturas de transmucoso: de 0.8 mm até 5.5 mm.
Não se esqueça de que o pilar Ideale tem grande versatilidade, podendo ser indicado para PSI cimentadas ou parafusadas sobre o pilar. Nesse caso, considere também o espaço necessário ao parafuso de fixação da coroa que irá parafusar a peça junto ao pilar, requerendo um espaço adicional, como ilustrado nas imagens 7A e 7B; 8A e 8B.
Figuras 7A e 7B: em 7A, pode ser observado o pilar Ideale de diâmetro 3.5 e altura 4 mm e mesma cinta metálica de 3.5 mm. No entanto, com parafusos de fixação diferentes: parafuso convencional na peça de cima e parafuso TORX na peça de baixo, tornando-se uma opção interessante nos casos de espaço interoclusal restrito ou limitados. Em 7B, temos as respectivas coifas indicadas para a confecção de fundição (coifa branca acima) e confecção de provisórios (coifa amarela abaixo).
Figuras 8A e 8B: em 8A, nota-se a medição do término do pilar Ideale até o topo da coifa calcinável (para fundição) e sua medida com 6,3 mm na figura 8B. Assim, o recomendado para o pilar Ideale de 3.5 de diâmetro seria uma altura mínima de 6,3 mm + no mínimo 1 mm, ou seja, 7,3 mm de espaço interoclusal para que a cabeça do parafuso esteja protegida do ciclo mastigatório. O mesmo se aplica ao pilar Ideale de 6 mm de altura, requerendo um espaço de 8,3 mm + 1 mm de folga, ou seja, 9,3 mm.
Pilar Mini Cônico: existente em um diâmetro de 4.8 (diâmetro da plataforma), requer um espaço interoclusal de no mínimo 5,3 mm + 1 mm de folga para o parafuso, totalizando 6,3 mm de espaço requerido para uso desse componente, vide imagens 9A e 9B.
Figuras 9A e 9B: em 9A, pode ser observado o pilar Mini Cônico com dimensões de 4.4 mm e espaço interoclusal de 5,3 mm + 1mm de folga para espaço ao material e proteção do parafuso (9B). Vale ressaltar que uma alternativa ao uso do pilar Mini Cônico é o pilar Micro Cônico, que conta com dimensões reduzidas no sentido mésio-distal e interoclusal quando comparado com o Mini Cônico, conforme imagens 10A e 10B.
Figuras 10A e 10B: em 10A, pode ser observado o pilar Micro Cônico e o Mini Cônico lado a lado em suas dimensões. Em 10B, ressalta-se que a família de componentes será diferente.
6- Identificando a necessidade de correção da angulação do implante
Nos casos em que o implante foi instalado eventualmente em uma posição desfavorável, pode-se lançar mão dos pilares Ideale angulados de 17 ou 30 graus, ou Mini Cônico angulado de 17 ou 30 graus. Essas são situações legitimamente indicadas quando da impossibilidade de colocação do implante na posição vertical, quer seja por indicação da técnica ou até mesmo quando o paciente se recusa a realizar o procedimento de enxertia óssea, conforme imagens 11A e 11B acerca dos pilares angulados.
Figuras 11A e 11B: em 11A, pode ser observado o pilar Ideale em sua versão angulada para a conexão de CM, tendo os diâmetros 3.5 e 4.5, nas alturas de 4 ou 6 mm, com angulação de 17 ou 30 graus e três versões de cinta metálica, ou seja 1.5/2.5/3.5 mm. Em 11B, notamos um pilar Mini Cônico angulado que também segue a mesma sequência de angulação de 17 ou 30 graus e três diferentes alturas de cinta metálica, de 1.5/2.5/3.5 mm. Note que o pilar Mini Cônico da imagem é referente ao HE, mas que existe para as demais conexões também.
Todos esses aspectos levantados e abordados acima podem ser verificados com o kit de seleção protética da Implacil De Bortoli, e podem ser utilizados sobre o modelo de gesso, modelo impresso e até mesmo direto na boca do paciente, conforme figuras 12A e 12B.
Figuras 12A e 12B: em 12A, pode ser observado o Kit de Seleção Protética, com dispositivos que se encaixam direto na cabeça do implante ou do análogo do implante, para que o profissional posso selecionar adequadamente os três fatores principais: cinta metálica do componente, altura interoclusal e necessidade de uso de correção da angulação dos implantes. Em 12B, temos uma vista aproximada dos componentes de seleção.
7- Definição se a PSI será cimentada ou parafusada
Vários fatores influenciam na escolha entre uma PSI cimentada ou parafusada, e o artigo de Zavanelli et al., 2015, ilustra e resume bem os principais aspectos a serem considerados que aqui serão abordados superficialmente e de forma direta para ajudar os colegas implantodontistas.
De forma geral, as próteses parafusadas apresentam reversibilidade, ou seja, podem ser removidas para verificação de eventuais problemas e recolocadas em posição, diferentemente das próteses cimentadas, que não têm essa reversibilidade. Ao mesmo tempo, as parafusadas apresentam o orifício de fixação do parafuso, deixando a superfície oclusal não integra. Já as cimentadas deixam a superfície oclusal íntegra, fato este que tem a preferência de alguns pacientes.
Avaliar o tipo de conexão também é importante, pois para conexões menos estáveis mecanicamente, como HE e HI, sugere-se o uso de próteses reversíveis, ou seja, parafusadas. Já com as conexões Cone Morse – CM, a opção pela cimentada com a superfície oclusal íntegra torna-se mais interessante. Lembrando aos clínicos que com o pilar Ideale, pode-se confeccionar tanto a cimentada quanto a parafusada, cabendo ao profissional essa escolha.
Outro fator importante na escolha entre PSI cimentada e parafusada é a posição do implante, que muitas vezes dificulta o uso da parafusada e requer uma cimentação diante de um pilar UCLA que corrigiu a angulação.
Importante lembrar também que as próteses parafusadas requerem cuidados extremos com o torque de inserção e remoção e assentamento passivo, sob pena de causar saucerização, fato este que dificilmente ocorrerá com as próteses cimentadas, cujo cimento tem a capacidade de assentar e distribuir adequadamente a prótese.
Ainda cabe lembrar que a decisão é do profissional, que além de dominar o processo todo de parafusar ou cimentar, está mais afeito com determinado tipo de prótese. Ambas funcionam muito bem e tem suas indicações e preferências.
8- Questões relacionadas ao uso do pilar UCLA ou Base T:
Nos casos em que o espaço interoclusal está reduzido e não existe esse mínimo descrito acima, podemos partir para outras alternativas, como o uso do pilar UCLA ou o pilar Base T, que são indicados para essas situações clínicas de ausência de espaço interoclusal para uso dos pilares pré-fabricados. Lembrando ainda que o pilar UCLA passará por um processo de fundição e sua qualidade estará diretamente relacionada a esse processo. Por sua vez, o pilar Base T também pode ser indicado nos casos de espaço reduzido e com a vantagem de não precisar ser calcinável, portanto, com menos distorção, como ilustrado nas imagens 13A e 13B.
Figuras 13A e 13B: em 13A, pode ser observado o pilar UCLA ao lado do pilar Base T, sendo um calcinável (UCLA) e o outro pré-fabricado, não requerendo processo de fundição. Ambos têm as mesmas indicações e podem ser usados no fluxo analógico ou digital, cabendo ao profissional a melhor indicação e uso. Em 13B, notamos o pilar Base T de um implante HE de plataforma 3.5 em que o laboratório individualizou uma sobre estrutura de zircônia sobre o pilar, mantendo integra a adaptação em relação ao implante.
REFERÊNCIAS:
1- Zavanelli RA, Magalhães JB, Cardoso LC, Zavanelli AC. Sistemas de retenção para sobredentadura implanto retida: discussão e aplicação clínica. Prosthesis Laboratory in Science. 2011; 1(14-21).
2- Zavanelli RA, Guilherme AS, Melo M, Henriques GEP, Mesquita MF. Sobredentadura dento-retida: relato de caso. Robrac. 2003; 12 (60-65).
3- Zavanelli RA, Zavanelli AC, Santos LAS, Critérios para a seleção do sistema de retenção na reabilitação protética sobre implantes: prótese cimentada x parafusada. Arch Health Invest (2017) 6(12):586-592
