Por Breno da Silva Vargas, Larissa El Hakim e Rogério Romeiro
RESUMO
A reabilitação de maxilas atróficas é um recorrente desafio na Implantodontia. Com o decorrer dos anos e evolução, diversas técnicas foram desenvolvidas para resolver esta questão. Dentre elas, temos o implante em osso zigomático.
Além disso, estudos têm demonstrado que a taxa de sucesso do implante zigomático é alta, variando de 90% a 100%. Isso mostra que a técnica é eficaz e pode oferecer resultados satisfatórios para pacientes com maxilas atróficas.
No entanto, é essencial que os profissionais estejam cientes das possíveis complicações e saibam como lidar com elas. O controle de infecções, a utilização de técnicas assépticas durante o procedimento cirúrgico e o acompanhamento adequado pós-operatório são fundamentais para minimizar os riscos.
Pensando nestas complicações, recentemente foram desenvolvidos componentes protéticos que vem apresentando resultados promissores na resolução das mesmas, como o pilar Z, que contribui para a melhoria e evolução da reabilitação de maxilas atróficas. Essas inovações podem trazer benefícios adicionais, como menor índice de complicações e maior facilidade de aplicação em ambientes ambulatoriais, o que pode ser vantajoso para pacientes e profissionais.
O pilar Z, utilizado pela Técnica Facco, devido ao seu sistema Cone Morse tem apresentado em estudos recentes um menor índice de fratura no parafuso ou no componente protético em si.
Na cirurgia relatada a seguir, pelo implante ter sido inserido em boa qualidade óssea, mostrou excelente fixação óssea, conseguindo eliminar possíveis etapas cirúrgicas. Esses fatores associados à aplicação da Técnica Facco com o pilar Z proporcionaram uma melhor qualidade cirúrgica e protética, pós-operatório mais confortável ao paciente, melhor viabilização da manutenção e a manuseio protético.
INTRODUÇÃO
A técnica do implante em osso zigomático pode ser utilizada trans ou extra-sinusal, com ou sem carga imediata, em pacientes com atrofia maxilar extrema, não elegíveis a reconstrução óssea, resseções tumorais, traumas ou defeitos congênitos (D’Agostino et al., 2021). Entretanto, apesar de sua eficácia e previsibilidade comprovada, há complicações encontradas em taxas relevantes que causam alerta e preocupação entre os profissionais da área. Entre elas, de maior prevalência: a sinusite maxilar, fístulas oroantrais decorrente de comunicação, fratura do parafuso do pilar protético e do próprio pilar protético, infecção de tecidos moles, perfuração no assoalho de órbita, parestesia, laceração labial, hematoma e falha na osseointegração (Aparicio et al., 2010. Molinero-Mourelle et al,. 2016).
Pensando nestas complicações, recentemente foi desenvolvido um componente protético que vem apresentando resultados promissores na resolução das mesmas. Devido ao sistema Cone Morse, estudos recentes têm apresentado menor índice de fratura no parafuso ou no componente protético de pilares Z utilizados pela Técnica Facco. Outro diferencial desta técnica é a possibilidade de sua aplicação em ambiente ambulatorial, já que na técnica do implante zigomático prescrita por Brånemark deveria ser realizada em ambiente hospitalar (Facco et al., 2023). Assim, o objetivo do presente caso clínico foi a reabilitação de maxila atrófica com técnica utilizando pilar Z e com captura e carga imediata, buscando maior conforto pós-operatório para a paciente, melhor manejo, manutenção e reabilitação protética.
RELATO DO CASO CLÍNICO
Paciente MZM, 48 anos, sexo feminino, com anemia em tratamento e sem mais complicações clínicas ou sistêmicas, compareceu à Faculdade São Leopoldo Mandic, em Campinas (SP), apresentando ausência de todos os elementos em arcada superior e inferior (Figura 1), se queixando sobre má adaptação de suas próteses removíveis e com intenção de iniciar sua reabilitação com implantes.
Foi feito então a avaliação clínica e de exames complementares de imagem (Figura 2).
Após planejamento do caso, foi proposto e aceito pelo paciente a realização da reabilitação da maxila com dois implantes, utilizando dois implantes convencionais e dois em osso zigomático com o componente pilar Z. A publicação do caso foi autorizada mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE).
Devido ao considerável tempo cirúrgico, optou-se por utilizar sedação inalatória com óxido nitroso para maior conforto da paciente durante processo operatório (Figura 3).
Foi feita anestesia de bloqueio do nervo infraorbitário, nasopalatino, palatino maior, alveolar anterior, alveolar médio e alveolar posterior com solução de articaína com epinefrina. Após bloqueio anestésico, iniciou-se o processo de incisão crestal em todo rebordo alveolar remanescente de maxila. Foi feita também duas incisões relaxantes de região crestal até o fundo de vestíbulo, aproximadamente em região de segundo pré-molar de ambos os quadrantes superiores. Seguindo a sequência cirúrgica, foi feito descolamento de tecido gengival, periósteo e tecidos adjacentes para visualização de campo cirúrgico e identificação das estruturas anatômicas, pilar canino e parte do osso zigomático (Figura 4).
Com auxílio de lápis de carbono estéril foram feitas marcações para identificação das estruturas anatômicas de pilar canino em maxila, processo maxilar do osso zigomático e face lateral do osso zigomático e para posterior posicionamento de instalação dos implantes. No decorrer do ato cirúrgico houve a necessidade de realizar osteotomia em crista alveolar do primeiro quadrante em maxila, com auxílio da broca Maxcut revestida de zircônia, utilizada em peça reta com irrigação no motor de baixa rotação para melhor acesso e posicionamento da broca fresagem para instalação de implante na região de zigomático direito.
Seguindo o fluxo cirúrgico pós osteotomia, iniciou-se o processo de fresagem no processo maxilar do osso zigomático com as brocas do kit cirúrgico do pilar Z, conforme a sequência de fresas lança, fresa com espessura de 3,5 mm e por fim de 4,0 mm, todas trabalhadas até a profundidade de 15 mm em osso. Medidas estas que correspondiam ao diâmetro e altura dos implantes selecionados para essa região. Bilateralmente foram instalados implantes Due Cone de 4×15 mm, ambos com 45N de torque após instalação completa (Figura 6).
Definidas as posições de fresagem dos implantes anteriores em região de pilar canino, iniciou-se o processo utilizando kit cirúrgico convencional Implacil De Bortoli, repetindo em ambos os quadrantes superiores. Foram selecionados para esta área implantes de 4×9 mm, porém, no decorrer cirúrgico mudanças foram feitas. No segundo quadrante, no momento da fresagem com a broca lança foi possível descer com profundidade de 11 mm, sendo assim instalado implante de 4×11 mm com torque de 45N. Em primeiro quadrante, a profundidade manteve-se conforme a planejada previamente, de 9 mm. Porém, o osso nesta região se apresentava mais medular do que o previsto com os exames de imagem. Foi realizada a fresagem com a broca de 4mm e instalação do implante de 4×9 mm. Entretanto, o mesmo apresentou torque de 20N. Optou–se então pela remoção do implante já instalado e troca pelo implante de 4,5×9 mm em subfresagem. Mesmo assim, o torque de 20N permaneceu. Foi finalizada então a instalação dos quatro implantes propostos para suporte da prótese (Figura 7).
Com implantes devidamente instalados em suas áreas propostas, houve uma discussão entre os professores presentes na sala de cirurgia, alunos e cirurgiões, com a concordância de todos sobre prosseguir com o planejamento de carga imediata mesmo com implante do segundo quadrante com torque abaixo de 32N. Seguindo o fluxo planejado, foram feitos ajustes para melhorar o posicionamento do componente protético dos implantes zigomáticos, o pilar Z, para que o mesmo se estabilizasse rente a face vestibular óssea e com saída de seu componente o mais posterior possível. Para isto, foi feita nova osteotomia com a broca Maxcut revestida em zircônia, viabilizando melhor acomodação e função do componente protético. Após ajustes, o pilar Z foi instalado bilateralmente. Observando a necessidade de maior apoio e suporte protético, foi decidido por utilizar mini pilar angulado em 17° em ambos os implantes anteriores (Figura 8).
Seguindo isto, foi feita a instalação de coifas provisórias rotacionais sobre mini pilares e pilar Z para captura de prótese. Para síntese cirúrgica foram utilizados dois fios de sutura 4.0 de nylon. No total, para fechamento de incisão crestal e relaxante bilateral foram feitos 15 pontos simples ao longo da ferida cirúrgica e quatro colchoeiros modificados ao redor das coifas. Após coifas instaladas e ferida cirúrgica suturada, foi feita a abertura na prótese que a paciente já utilizava e isolamento das coifas com lençol de borracha. Iniciada então a aplicação de resina autopolimerizável nas coifas isoladas em boca, processo feito para aumentar a adesão dos componentes provisórios à resina aplicada na prótese. Após finalização do processo de polimerização, é feita a prova de encaixe da abertura feita na prótese em boca. O encaixe foi satisfatório e assim foi feita a aplicação da resina acrílica autopolimerizável para preenchimento e captura da prótese.
Feita a remoção de todo o conjunto protético provisório, foi dado seguimento com corte das estruturas metálicas sobressalentes, para maior conforto durante uso, ajustes oclusais necessários e acabamento e polimento feitos na área da prótese que fica em contato com o tecido, confeccionando uma rampa palatina para condicionamento de tecido gengival, facilitando a higiene local e, posteriormente, oferecendo maior conforto na reabilitação protética definitiva.
Prontamente após todos os ajustes e acabamentos serem feitos na prótese, a mesma foi instalada em oclusão com prótese provisória antagonista (Figura 10), que não está fixa aos implantes inferiores, com ausência de qualquer contato pré-maturo ou desconforto oclusal.
CONCLUSÃO
A reabilitação de maxila atrófica através dos implantes convencionas em osso zigomático e componente pilar Z possibilitou uma única sessão cirúrgica, um prognóstico favorável, com resultado satisfatório e apresentando menos riscos, complicações pós-operatórias, intercorrências cirúrgicas e proporcionando maior conforto pós-cirúrgico ao paciente, retratando uma nova alternativa para reabilitação de maxila atrófica. Nesta cirurgia, pelo implante ter sido inserido em boa qualidade óssea, mostrou excelente fixação óssea, conseguindo eliminar várias etapas cirúrgicas.
REFERÊNCIAS:
1- Aalam A, Krivitsky-Aalam A, Kurtzman G, Mahesh L. The severely atrophic maxilla: Decision making with zygomatic and pterygoid dental implants. J Oral Biol Craniofac Res 2023 Mar-Apr;13(2):202-206.
2- Aparicio C, Ouazzani W, Aparicio A, Fortes V, Muela R, Pascual A, et al. Immediate/Early Loading of Zygomatic Implants: Clinical Experiences after 2 to 5 Years of Follow-up. Clin Implant Dent Relat Res. 2010;5.
3- Bedrossian E, Stumpel L 3rd, Beckely ML, Indresano T. The zygomatic implant: preliminary data on treatment of severely resorbed maxillae. A clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2002 Nov-Dec;17(6):861-5.
4- Chrcanovic BR, Albrektsson T, Wennerberg A. Survival and Complications of Zygomatic Implants: An Updated Systematic Review. J Oral Maxillofac Surg. 2016;10.
5- D’Agostino A, Lombardo G, Favero V, Signoriello A, Bressan A, Lonardi F, et al. Complications related to zygomatic implants placement: A retrospective evaluation with 5 years follow-up. J Oral Maxillofac Surg. 2021;07.
6- Facco E, Moreira-Penteado M, Sotto Maior B. Comparative analysis of biomechanical response between zygomatic implant and Facco technique through the three-dimensional finite element method. J Clin Exp Dent. 2023;15(2):e96-101.
7- Ferrara ED, Stella JP. Restoration of the edentulous maxilla: the case for the zygomatic implants. J Oral Maxillofac Surg. 2004 Nov;62(11):1418-22.
8- Maló P, Rangert B, Nobre M. “All-on-Four” immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5.
9- Molinero-Mourelle P, Baca-Gonzalez L, Gao B, Saez-Alcaide LM, Helm A, Lopez-Quiles J. Surgical complications in zygomatic implants: A systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2016 Nov; 21.(6): e751–e757.
10- Romeiro RL, Feitosa PC, Canoas RS, Cunha AC. Implantes zigomáticos x reconstrução de maxila com enxerto de ilíaco? Relato de caso clínico. Periodontia (Fortaleza). 2009, 19:82-8.
