Planejamento reverso convencional ou analógico – posicionamento 3D ideal dos implantes – guias cirúrgicos de resina ou placas de acetato: revisitando os conceitos fundamentais em Implantodontia

Matéria da semana - Ricardo Zavanelli

Planejamento reverso convencional ou analógico – posicionamento 3D ideal dos implantes – guias cirúrgicos de resina ou placas de acetato: revisitando os conceitos fundamentais em Implantodontia

Por Ricardo Zavanelli

No cenário da Implantodontia, o planejamento recebe o nome específico de planejamento reverso, pois visa antever (prever) a posição final dos dentes (das futuras coroas ou próteses) antes que os implantes sejam instalados, ou seja, a prótese tem papel fundamental nesse planejamento dos implantes.

Partindo-se desse princípio, uma análise criteriosa dos espaços protéticos em relação aos tecidos moles – necessidade de enxertos de tecido gengival livre e de tecido conjuntivo, tecidos duros – necessidade de enxerto ósseo, oclusão e desoclusão, número de dentes ausentes – possível número de implantes, posição das margens gengivais para correção de desníveis, deve ser feita previamente à colocação dos implantes, sob pena de posicionar erroneamente o implante, comprometer a resolução protética do caso e afetar a longevidade do caso.

Todos esses aspectos levantados acima estão relacionados com o enceramento de nossos casos clínicos, pela realização de um enceramento analógico ou digital, que irá nos gerar guias que irão direcionar a perfuração óssea dos futuros implantes.

Nesse sentido, o enceramento analógico apresenta grande relevância e é chamado de enceramento físico. A partir deste, poderemos duplicar e obter as guias radiográficas, cirúrgicas e multifuncionais que nos direcionam no posicionamento dos implantes.

Assim, os implantes devem apresentar um posicionamento 3D – tridimensional ideal para que o caso tenha longevidade e previsibilidade funcional, estética e de estabilidade dos tecidos moles e duros para a obtenção de resultado positivo em longo prazo. Isso implica em estabelecer três posições fundamentais descritas abaixo:

1- Posição do implante no sentido mésio-distal:

De forma geral, os implantes devem ser instalados seguindo o longo eixo dos dentes a serem repostos, respeitando uma distância mínima de 1,5 mm em relação aos dentes adjacentes e de 3 mm se for entre implantes. Se essas distâncias não forem respeitadas, poderemos comprometer a formação de papilas nessa região proximal e afetar a estética desses tecidos peri-implantares.

2- Posição do implante no sentido vestíbulo-lingual/palatina:

No sentido vestíbulo-lingual/palatina, os implantes podem assumir basicamente duas posições: uma seguindo a inclinação da borda incisal nos dentes anteriores, sendo que dessa forma partiremos para a confecção de uma prótese cimentada, ou instalando os implantes na região do cíngulo para prover uma prótese parafusada. Os dentes posteriores podem e devem receber os implantes na região oclusal da fossa central, e dessa forma, o profissional irá decidir pela prótese cimentada ou parafusada. Se formos considerar a instalação de implantes em próteses múltiplas, podemos pensar em reversibilidade dos casos e planejar a colocação dos implantes em regiões de possibilidade de aparafusamento para revisões. Dessa forma, instalando os implantes na região de cíngulo dos dentes anteriores e na oclusal dos dentes posteriores.

3- Posição do implante no sentido ápico-coronal:

No sentido ápico-coronal, os implantes devem seguir a posição do zênite da margem gengival vestibular (porção mais distal da margem gengival vestibular) como referência e a partir dessa margem distar cerca de 3 a 5 mm abaixo da margem gengival.

Seguindo-se esses três posicionamentos citados acima, podemos lançar mão de guias analógicos ou convencionais para garantir o posicionamento correto com os passos e etapas descritas pormenorizadamente abaixo:

Figura 1 – Moldagem do arco superior do manequim. Use uma moldeira de estoque do tipo vernes e alginato.
Figura 2 – Obtenção do molde e vazamento do mesmo com gesso pedra ou especial.
Figura 3 – Realizar o enceramento dos espaços desdentados. Ressalto que ao invés de colocar cera, você também pode colocar dentes de estoque de resina acrílica encaixando sobre o espaço protético.
Figura 4 – Imagem aproximada dos dentes 15 e 16 já encerados. Ao invés de realizar o enceramento, você também pode encaixar dentes de estoque de resina acrílica nesse espaço protético.
Figura 5 –  Realizar o enceramento das aletas de apoio sobre os dentes 14 e 17 (cera vermelha). Como o próprio nome diz, aletas de cera que darão apoio ao guia junto aos dentes adjacentes.
Figura 6 – Realizar a moldagem desse enceramento com auxílio de um silicone de condensação ou similar para obter o molde do enceramento e das aletas de apoio. Nesse caso, foi usado o silicone Clonage da marca comercial Nova DFL.
Figura 7 – Molde de silicone removido e pronto para receber a resina acrílica incolor.
Figura 8 – Remover o enceramento e as aletas de apoio e isolar o modelo de gesso com auxílio de Cel-Lak (isolante de modelos) ou similar.
Figura 9 – Manipular a resina acrílica incolor e colocar no interior do molde obtido com o silicone de condensação. Aguarde a resina perder o brilho para levar o molde em posição.
Figura 10 – Voltar o molde em posição com a resina acrílica no modelo de gesso previamente isolado removendo cuidadosamente os excessos de resina com auxílio de espátula 7 e um pouco de monômero (líquido da resina).
Figura 11 – Decorrido o tempo de polimerização, remover o molde, remover a guia obtida e promover os procedimentos de recorte dos excessos (broca Maxicut nº 1506 ou 1510), acabamento e polimento (escova Scotch Brite).
Figura 12 – Voltar a guia em resina acrílica obtida e iniciar as marcações no modelo de gesso (lapiseira) e também no guia cirúrgico com a função de realizar a perfuração do guia e colocar os tubos metálicos.
Figura 13 – Realizar a perfuração da guia com auxílio da broca Minicut nº 1502. Essa broca é usada na peça reta e apresenta a extremidade arredondada, própria para essa finalidade.
Figura 14 – Instalar os tubos metálicos, também chamados de luvas metálicas ou castor de pescaria (opcional), e fixar com resina acrílica na técnica do pó e líquido ou até mesmo usando cola Super Bonder ou resina acrílica.
Figura 15 – Com a guia cirúrgica pronta, recortada e com os tubos posicionados, iremos provar o guia em boca para aferir eventuais interferências e realizar uma radiografia em boca para assegurar o correto posicionamento dos tubos metálicos.

Após provar e ajustar a guia cirúrgica em boca, devemos realizar uma radiografia para assegurar a posição correta dos tubos metálicos em relação aos dentes adjacentes e, se houver necessidade, alterar a posição dos tubos para melhor posicionamento dos implantes, respeitando sempre a posição 3D no sentido mésio-distal, vestíbulo-lingual e ápico-coronal. Em seguida, devemos limpar o guia com água e sabão e esterilizar, caso seja possível, previamente à cirurgia.

Na sequência cirúrgica do implante selecionado de acordo com a tomografia e/ou radiografia periapical, seguir com as etapas de fresagem e instalação dos implantes previamente planejados.

Outra excelente alternativa é o uso de placas de acetato que serão usadas para a duplicação do enceramento obtido e em seguida servir de guia para a instalação dos implantes, conforme imagens abaixo.

Figura 16 – Manequim ilustrativo de ausências dentárias que será enviado para enceramento e duplicação.
Figura 17 – Manequim devidamente encerado que será duplicado em placa de acetato.
Figura 18 – Placa de acetato usada para duplicar o modelo encerado.
Figura 19 – A placa de acetato obtida volta ao modelo/manequim/boca do paciente e realizamos as marcações e perfurações.
Figura 20 – Marcações realizadas sobre a placa de acetato para auxiliar no posicionamento dos implantes.
Figura 21 – Placa de acetato em posição guiando as perfurações e fresas do kit cirúrgico.
Figura 22 – Posicionamento do guia de paralelismo atestando a posição correto dos implantes guiados pelo enceramento prévio – coroas – próteses – dentes.
Figura 23 – Os guias são dispositivos removíveis que podem ser inseridos e removidos durante a cirurgia para melhor posicionamento dos implantes. Na imagem podemos observar as fresas sem a guia em posição.
Figura 24 – Finalização da fresagem dos leitos cirúrgicos guiados pelo enceramento analógico e guia de acetato atestando a posição dos dentes em relação às futuras coroas protéticas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1- Boyce RA, Klemons G. Treatment planning for restorative implantology. Dent Clin N Am 59 (2015) 291–304. http://dx.doi.org/10.1016/j.cden.2014.10.009.

2- Cremonini CC, Feng HS, Nakazato A, Nagano CP, Batista OHP, Hayek RRA, Lima LA. Utilização de guias cirúrgicas para colocação de implantes dentários: revisão de literatura. Braz J Periodontol – June 2015 – volume 25 – issue 02.

3- Dias MCP, Magrin GL, Bez LV, Benfatti CAM, Volpato CAM. Uso de guias no planejamento de próteses sobre implantes. Full Dent. Sci. 2016; 7(26):74-82.

4- Ganz SD. Three-Dimensional imaging and guided surgery for dental implants. Dent Clin N Am 59 (2015) 265–290. http://dx.doi.org/10.1016/j.cden.2014.11.001.

5- Tagliareni JM, Clarkson E. Basic concepts and techniques of dental implant. Dent Clin N Am 59 (2015) 255–264. http://dx.doi.org/10.1016/j.cden.2014.10.005.

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