INTRODUÇĀO
Um dos pré-requisitos mais importante para o sucesso do tratamento com implantes osseointegrados é ter quantidade de osso para posicionar o implante corretamente em relação a prótese, com objetivo de atender a estética, função e higiene.
Porém, após a perda do dente a perda óssea é inevitável, e vários fatores vão determinar a velocidade e quantidade de reabsorção óssea, e frequentemente nos deparamos com situações clinicas de perda óssea, que inviabilizam a colocação do implante e interferem de uma forma negativa no resultado do tratamento. Por tanto para muitos desses casos, técnicas cirúrgicas para aumento do rebordo passam ser importantes.
A literatura relata varias técnicas para aumento do rebordo, como por exemplo: enxerto em bloco, levantamento do assoalho do seio maxilar, distraçāo osteogênica e regeneração óssea guiada (ROG). Afirmar qual a melhor técnica é sempre muito arriscado, primeiro porque todas as técnicas tem vantagem e desvantagem, indicação e contra indicação e Segundo o domínio da técnica e a experiência do profissional são fatores determinantes na taxa de sucesso.
O nosso objetivo nesse espaço é discutir, com base na literatura e uma experiência clinica de mais de 20 anos com a ROG, que com uma técnica cirúrgica correta associada a uma seleção adequada dos biomateriais respeitando suas propriedades e suas limitações, podemos conseguir resultados bastante satisfatórios.
REVISĀO
Os primeiros estudos em animaise relatos clínicos da ROG foram no inicio da década de 90 com os trabalhos de Dahlin et al 1989 e Simion et al 1994, onde eles utilizavam membranas de ePTFE e apenas coagulo sanguíneo, sem enxerto. Em seguida Nevins et al 1992, Buser et al 1995 observaram a utilização de enxerto ósseo e ou substituto ósseo auxiliava a membrana na manutençāo do espaço, e também na neoformação óssea.
Gottlow et al, 1993 e 1994 relataram que as membranas reabsorvíveis em determinados defeitos ósseos poderiam ter um boa indicação com a vantagem de não precisar uma reentrada cirúrgica para remoção da mesma.
Tinti, Benefati 1998 observaram muito bem a importância de estabelecer protocolo cirúrgico bem detalhado para os procedimentos de ROG. Toda década de 90 e principio de 2000 passou a ser chamado de Fase de Desenvolvimento, período em que a taxa de sucesso apresentada na literatura era bastante conflitante,e a maior parte dos trabalhos demostravam uma taxa de insucesso alta.
Praticamente a partir de 2005 que vários trabalhos foram publicados esclarecendo o desempenho dos Biomateriais como também relatando técnicas cirúrgicas bem protocoladas, transformando a ROG em um procedimento previsível.
DISCUSSĀO
A decisão da melhor técnica cirúrgica para aumento do rebordo nem sempre é uma tarefa fácil. O importante é ter diagnóstico do tipo de defeito e a qual a necessidade de ganho ósseo, apenas horizontal, vertical ou combinado. O tipo de defeito mais exigente em relação ao material e a técnica cirúrgica é reconhecidamente o defeito vertical . Enxerto de bloco ósseo para essa situação não tem previsibilidade devido a dificuldade de revascularização. Consequentemente não apresenta estabilidade de volume, podendo ter uma redução de até 60% do seu volume inicial, ao passo que na ROG o enxerto é particulado o que facilita em muito a revascularização, tornando-a mais eficaz. Em relação ao enxerto é fundamental fazer uma seleção precisa do material ideal para cada situação clinica, uma vez que existe um arsenal extenso de materiais de enxertos ( autógeno, alógeno, xenógeno e aloplástico) com capacidades distintas de osteoindução, osteogênese e osteocondução. Enxerto autógeno é ainda o “Gold Standard”, por ter a capacidade de promover a osteoindução (contém fatores de crescimento), osteogênese (contém células mesenquimais) e a osteoconduçâo (arcabouço para formação óssea).no entanto é importante notar que o enxerto autógeno quando particulado. A mistura do enxerto com hidróxiapatita reabsorvível (HA) que possui uma reabsorção mais lenta, o que contribui na manutenção do espaço.
Basicamente existem dois tipos de membranas utilizadas na ROG que são as reabsorvíveis e não reabsorviveis. A membrana não reabsorvivel mais citada na literatura, considerada gold standard é a membrana de politetrafluoretileno expandida (ePTFE) da GORE-TEX, que saiu do mercado. A membrana que vem sendo utilizada como substituta da ePTFE é de politetrafluoretileno densa a (dPTFE) da Osteogenic (Cytoplast), apesar de serem do mesmo material possuem características diferentes. A ePTFE possui microporosidade (porção oclusiva < 8µm e porção porosa 100-300µm), já a dPTFE praticamente não apresenta microporosidade (< 0.3µm). Contudo, estudos clínicos e histormofométricos comparando as duas membranas relataram desempenho semelhantes. As membranas reabsorvíveis podem ser divididas em dois tipos, sintéticas e de colágeno, sendo que essa última pode ser de ligação cruzada ou natural. As membranas sintéticas e de colágeno de ligação cruzada podem ser produzida de diferentes técnicas de processamento, sempre com objetivo de ter uma reabsorção mais lenta do que a de colágeno natural. A discussão na literatura sobre as membranas sinteticas e de ligação cruzada é que dependendo da técnica de processamento a sua degradação pode levar a uma reação inflamatória de corpo estranho e consequentemente interferir na osteogênese, o que não ocorre com a membrana de colágeno natural.
E por último e não menos importante, a técnica cirúrgica. A ROG é um dos procedimentos que mais exige uma técnica cirúrgica precisa. Os protocolos cirúrgicos mais atuais com etapas descritas detalhadamente, tem aumentado o interesse dos implantodontistas em relação a ROG. Avanços no conhecimento da anatomia aplicada a técnica, principalmente do assoalho bucal, permitem realizar os avanços coronários dos retalhos para cobrir passivamente o enxerto de uma forma previsível, condição indispensável para o sucesso da ROG.
CONCLUSÃO
Aumento do rebordo através da ROG vem sendo, cada vez mais, a técnica preferida pelos profissionais envolvidos com implante. Isso se deve ao grande desenvolvimento dos biomateriais e conhecimento do potencial deles como por exemplo membrana de colágeno para aumento horizontal e membrana ePTFE com reforço de titânio para aumento vertical. O mix de 1:1 de HA com osso autógeno é o ideal tanto para aumento horizontal como para vertical.
Técnica cirúrgica bem definida e entender que a técnica aplicada para a mandíbula não pode ser a mesma para maxila, porque o objetivo principal é ter retalhos cobrindo o enxerto passivamente a área enxertada e na mandíbula é possível ter avanço coronário tanto do retalho lingual com do retalho vestibular ao contrario da maxila onde o avanço coronário se da apenas no retalho vestibular. Membrana bem fixada com taxinhas e ou mini parafusos e por fim suturas adequadas.
RESPOSTAS AOS TÓPICOS
1) QUAIS OS PARÂMETROS CLÍNICOS DEVEM SER CONSIDERADOS PARA ESCOLHA DA TÉCNICA/BIOMATERIAIS PARA PRESERVAÇÃO/ RECONSTRUÇÃO ÓSSEA ?
A Regeneração Óssea Guiada é indicada para casos onde existe quantidade óssea insuficiente para colocação dos implantes com um travamento ideal e posicionamento correto em relação a prótese. Porém seguir critérios e parâmetros clínicos para seleção do paciente é o primeiro passo importante para sucesso do procedimento.
1º) Observar o padrão e qualidade do tecido mole. Ter tecido gengival adequado para um fechamento primário e passivo da área enxertada é essencial para a técnica. Por tanto em alguns casos se faz necessário manipulação dos tecidos moles previamente.
2º) Rigoroso exame da saúde bucal. não pode haver nenhuma atividade de doença periodontal ou lesão endodôntica. Havendo algum dessas doenças, precisam ser tratadas e eliminadas antes do procedimento da ROG.
3º) Crista óssea dos dentes adjacentes. O limite de crescimento ósseo é dado pelo nível de crista óssea dos dentes adjacentes. Portanto perda de inserção deve ser inexistente ou moderada nesses dentes. (1)
Para reconstrução óssea em ROG o mix de 1:1 de osso autógeno e hidróxiapatita reabsorvível, a de origem bovina é que tem mais base na literatura, continua sendo o padrão, com a membrana de colágeno natural para aumento horizontal e a membrana d-PTFE com reforço de titânio para aumento vertical. (2)
2) PREVISIBILIDADE dos novos biomateriais com esta finalidade como e de que forma tem sido avaliada?
Diminuir a morbidade da coleta de osso autógeno em procedimentos de aumento do rebordo é uma busca incansável nas pesquisas recentes. Fatores recombinantes vem sendo investigados na engenharia tecidual com esse objetivo, com destaque para o fator recombinante humano derivado de plaquetas (rhPDGF) e a proteína morfogenética óssea recombinante humana (rhBMP-2)
O rhPDGF é um potente quimiostático e mitogênico para osteoblastos estimulando a síntese de colágeno tipo 1 que é o componente principal da matriz óssea extracelular (2). Urban et al 2009 (3) utilizaram uma mistura de osso autógeno particulado e hidroxiapatita reabsorvível em conjunto com rhPDGF para tratar um defeito vertical significativo na região posterior da maxila. Além do ganho ósseo vertical, foi observado também uma regeneração tecidual nos dentes adjacentes, resultado bastante significativo do ponto de vista de regeneração óssea guiada e regeneração tecidual guiada.(3)
O rhBMP-2 é uma proteína morfogenética óssea que é produzida usando a tecnologia do DNA recombinante. Estudos demonstraram bons resultados do rhBMP-2 em seio maxilar e rebordo alveolar(4)(5). No entanto, alguns estudos usando rhBMP-2 com ROG para aumento vertical relataram uma lacuna tipo seroma no enxerto no momento da reentrada para remoção da membrana e colocação do implante.(6)(7)
Apesar da literatura mostrar resultados otimistas com fatores de crescimento. Ainda existe uma carência de estudos longitudinais randomizados para suportar a indicação desses matérias de forma mais consistente.
(1) Massimo Simion, Isabella Rocchietta. 20 anos de Regeneração Óssea Guiada na Implantodontia. Daniel Buser. Cap.9; quintessence editora ltda. segunda edição.
(2) Bolander ME. Regulation of fracture repair by growth factors. Proc Soc Exp Biol Med 1992;200:165-170
(3)Urban IA, Caplanis N, Lozada JL. Simultaneous vertical guided bone regeneration (GBR) and guided tissue regeneration (GTR) in the the posterior maxila using recombinant human platelet-derived growth factos (rhPDGF). A case reported. J Oral Implantol 2009;35:251-256.
(4) Boyne PJ, Marx TE, Nevins M et al. A feasibility study evaluation rhBMP-2/absorbable colagen esponge for maxillary sinus floor augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent 1997;17:11-25.
(5) Howell TH, Fiorelline J, Jones A, et al. A feasibility study evaluation rhBMP-2/absorbable collagen sponge device for local alveolar preservation or augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent 1997; 17:124-139.
(6) Jovanovic SA, Hunt DR, Bernad GW, Spiekermann H, Wozney JM, Wikesjö UM. Bone reconstruction following implantation of rhBMP-2 and guide bone regeneration in canine alveolar ridge defects. Clin Oral Implants Res 2007;18:224-230
(7)Wikesjö UM, Qahash M, Thomson RC, et al. Space-providing expanded Polytetrafluoroethylene devices define alveolar augmentation at dental implants induced by recombinant human bone morphogenetic protein 2 in a absorbable collagen sponge carrier. Clin Implant Dent Relat Res 2003;112-123.
Autores
– Alber Barbosa Barbara.
- Especialista em Implantodontia. Universidade Gama Filho
- Mestre em Dentística. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
- Diretor Fundador do Instituto de Ciencias Odontológicas. INCO25
- Professor de Especialização em implantodontia INCO25
– João Gabriel de Carvalho Barbara
- Especialista em Implantodontia INCO25
- Especialista em Prótese Dentária INCO25
- Mestre em Periodontia Universidade federal Fluminense
- Professor de Especialização em Implantodontia INCO25
