José Henrique Cavalcanti Lima, Marc Lindner, Sergio Gehrke, Patrícia Cristina Matos.
Um dos principais requisitos para a obtenção da osseointegração, é a estabilidade inicial que atingimos no momento da instalação dos implantes.
Esta estabilidade inicial (estabilidade primária mecânica) permite que as diversas fases envolvidas no processo de osseointegração ocorram adequadamente, desde a primeira interface formada entre o coágulo e a superfície do implante.
Esta ausência de micromovimentos é fundamental para obtenção dos fenômenos subsequentes, tais como: a substituição do coágulo por uma matriz óssea, a migração dos vasos para o interior da área de cicatrização, e a chegada de células mesenquimais diferenciadas. Essas células serão estimuladas com os indutores adequados que estão atuando nessas áreas (fatores de crescimento e diferenciação) e, induzam a transformação em células pré-osteoblásticas, posteriormente osteoblásticas, as quais atuarão simultaneamente aos osteoclastos na reabsorção e neoformação óssea buscando a estabilidade secundária biológica, conforme mostrado no esquema da figura 1.
Figura 01: Esquema das diversas fases da osseointegração, desde o coágulo até o osso maturado.
Após entrar em função, o implante continua e mantém uma atividade moduladora da interface osso/implante de acordo com a força exercida sobre a prótese (estabilidade terciária). Durante a fase cirúrgica para a instalação dos implantes, os motores que utilizamos para a realização desses procedimentos, com maior ou menor precisão, fornecem uma medida de força mecânica (torque), que permite a aferição da estabilidade mecânica primária.
Alguns motores permitem medir tanto o torque utilizado sobre as brocas para o preparo do leito cirúrgico (osteotomia), bem como o torque de instalação, dando total controle da força empregada na broca e na inserção do implante, além da velocidade aplicada.
Gráfico A: Velocidade e torque durante o preparo do leito cirúrgico.
Gráfico B: Velocidade e torque empregados para instalar um implante Maestro 3.5 por 11 mm na região de primeiro pré-molar superior esquerdo.
Porém, após a instalação do implante, não tínhamos como acompanhar e medir o aumento do contato entre osso e implante (BIC), durante as diferentes fases da cicatrização e remodelamento ósseo. A única forma de obtermos essa medida de BIC é através de cortes histológicos, como demonstrado na figura 2.
Anteriormente ao desenvolvimento de ferramentas para medir a estabilidade dos implantes, tais como o Osstell, os implantes recebiam unicamente um acompanhamento de forma clínica por avaliações mecânicas e sensoriais feitas pelo profissional. Ainda, as aplicações de torques relativos durante a execução da etapa protética, de acordo com as instruções do fabricante do sistema utilizado, que podem variar entre 10 a 35 N.cm, dependendo do pilar utilizado, serviam de informação sobre a qualidade da osseointegração obtida até esse momento.
Entretanto, no final da década de noventa, tivemos as primeiras publicações de artigos liderados por Lars Sennerby, Neil Meredith, apresentando um instrumento de medição da estabilidade nas diversas fases da osseointegração. Lennart e Anders Petterson, engenheiros elétricos, foram responsáveis pela criação e desenvolvimento do aparelho Osstell, que atualmente está na sua quinta versão.
Este aparelho utiliza uma medida para indicar a estabilidade: o ISQ – Quociente de Estabilidade do Implante. Com este equipamento, pode-se ter o acompanhamento da evolução da estabilidade mecânica primária para a estabilidade biológica secundária, inclusive para confirmar o seu carregamento antecipado. O valor ISQ objetivo e numérico é obtido através da irradiação eletromagnética de um SmartPeg, uma peça de alumínio com um imã na ponta, que é aparafusado no hexágono/conexão externa ou hexágono/conexão interna do implante, dependendo do tipo de conexão do implante em questão. Figuras 3, 4 e 5.
Estas mensurações ISQ, são variáveis de 1 a 100 através da tecnologia da varredura por frequência de ressonância (RFA) da superfície do implante em contato com o osso. O RFA mede a estabilidade lateral completa do implante.
Após muitos estudos clínicos, foi concluído dentro dos parâmetros para o ISQ: de 1 a 25, o implante pode ser perdido, pois o seu índice de estabilidade apresentado pode permitir micro movimentações que influenciam na interface osso implante. De 25 a 100, atingimos uma imobilidade favorável ao implante, permitindo a osseointegração biológica de ocorrer. Mas devemos ter valores acima de ISQ 60, para começar a planejar a carga no implante. Se for uma prótese total esplintada, valores acima de ISQ 60 permitem a carga imediata ou carregamento. Para próteses com múltiplos implantes, devemos ter valores ISQ acima de 65, e para implantes com próteses unitárias, precisamos de um valor ISQ acima de 70. Ver figuras 6 e 7.
Devemos também ressaltar, que não existe correlação entre as medidas torque de inserção e ISQ. São medidas distintas com aferições totalmente diferentes, não havendo até o momento nenhum estudo que possa correlacionar.
O Osstell é utilizado na avaliação clínica durante o processo de osseointegração nos permitindo acompanhar clinicamente com precisão o índice de estabilidade aumentando ou diminuindo, medido pela unidade ISQ. O acompanhamento dos valores ISQ permite criar a curva da osseointegração.
A utilização clínica do Osstell traz grandes benefícios, pois podemos aferir a estabilidade do implante em diferentes fases de cicatrização óssea. Revisões clínicas após a reabilitação realizadas permitem avaliar com precocidade lesões periimplantares com comprometimento ósseo onde pode se perder contato osso implante podendo influenciar na estabilidade e manutenção do implante em função. Podemos também acompanhar o reparo tecidual ósseo após a correção com regeneração óssea guiada de implantes submetidos a tratamentos de periimplantites.
O Osstell hoje é um aliado fundamental para avaliação clínica da estabilidade e sucesso em longo prazo dos implantes dentais, com mais de 1100 referências na literatura mundial e 20 anos de acompanhamentos clínicos de casos no mundo todo, sabemos que este índice para se aferir estabilidades está totalmente consolidado na clínica do dia a dia.
O Quociente de Estabilidade do Implante (ISQ) é um padrão mundial utilizado para medir a estabilidade do implante. Valores mais elevados são geralmente observados na mandíbula do que na maxila devido ao osso normalmente mais denso.
Valores de ISQ menores geralmente são encontrados durante a medição na direção buco-lingual, enquanto na direção mésio-distal, por ter um volume ósseo maior, apresenta geralmente valores de ISQ maiores.
O carregamento progressivo é apoiado por apenas alguns estudos clínicos (Rotter 1996, Appleton 2005, Ghoveizi 2013), mas é aqui que vem a parte interessante, a lógica por trás desse conceito faz sentido do ponto de vista clínico e biológico.
Alguns implantes no final do período de osseointegração, têm menos de 25% da superfície total em contato com o osso circundante (Misch 1993).
Embora tenham baixos valores de BIC, são clinicamente estáveis. No entanto, essa estabilidade pode ser perdida a médio ou longo prazo quando o implante é carregado com a restauração definitiva. Estes eventos são comuns na clínica e muitas vezes o dentista fica sem respostas, pois acredita que o implante estava osseointegrado.
Os problemas são mais prováveis de ocorrer se a densidade óssea ao redor do implante for baixa, principalmente na maxila posterior (Norton 2001), embora possa haver densidade óssea diferente em várias regiões da mandíbula (Parker 2008 , Fuh 2010).
Como melhorar a densidade óssea ao redor dos implantes durante o período de cicatrização?
No momento, não existe nenhum método clinicamente validado e previsível para aumentar a densidade óssea ao redor de um implante.
Em relação à “teoria mecanostática” de Frost, o aumento da densidade óssea é o resultado de uma relação dinâmica entre carga e resposta de modelagem óssea positiva (Frost 1983, Frost 1987).
Portanto a carga exercida sobre o implante é responsável pelo constante modelamento e manutenção da osseointegração na interface osso/implante.
Como utilizar o Osstell:
O Osstell irá auxiliar na tomada de decisão do profissional de realizar uma carga imediata, precoce ou tardia no implante.
– Sempre realizar a medição logo após a instalação do implante.
– Para isso, selecionar o correto SmartPeg para o tipo de implante utilizado.
– Com o montador do SmartPeg (Fig. 5), aparafusar o SmartPeg com força manual (4-6 N.cm) no implante.
– Colocar um protetor de biossegurança no Osstell Beacon.
– Posicionar a ponta do Osstell próxima da ponta do SmartPeg e realizar de forma automática a obtenção do valor ISQ na direção BL, e após, na direção MD.
– Após a mensuração logo após a instalação do implante, avaliar os valores de ISQ encontrados e decidir a carga de acordo com as recomendações da literatura (ver Fig.7).
– No caso de uma carga tardia, realizar nova medição após a reabertura do implante. Para confirmar a osseointegração biológica do implante o valor ISQ deve estar maior na reabertura do que no dia da instalação do implante. Esta curva ascendente dos valores do ISQ atesta a estabilidade biológica secundária.
– Se o valor for menor do que no dia da instalação do implante, é um sinal de que algo não está correndo biologicamente bem, devendo se reavaliar toda a situação do implante.
Na Implacil De Bortoli, para o implante hexágono externo 3.3/3.5 é indicado o SmartPeg modelo 26, para implantes hexágono externo 3.75, 4.0, 4.75 e 5.0 SmartPeg modelo 14, para implantes hexágono interno 3.3 e 3.5 SmartPeg modelo 26, e diâmetros 3.75, 4.0, 4.3 SmartPeg 14. Para implante Cone Morse Maestro e Due Cone, o SmartPeg indicado é o modelo 49. Para os componentes protéticos mini-cônico retos, o SmartPeg indicado é o modelo 25.
Conclusão:
Após muitos estudos cientificamente conduzidos e avaliando a atividade histológica em diferentes etapas do remodelamento ósseo/implante, temos a necessidade de conduzir junto à clínica e reproduzir clinicamente esta atividade, o que conseguimos com as medições realizadas pelo Osstell, através do SmartPeg, com o quociente de estabilidade do implante, ISQ.
Isto nos dá uma visão mais clínica e longitudinal da obtenção e manutenção da osseointegração e consequentemente o SUCESSO da reabilitação com implantes dentais.
Bibliografia:
– Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thomsen P. Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. I. Success criteria and epidemiology. Eur J Oral Sci 1998;106:721-
– Friberg B, Sennerby L, Meredith N, Lekholm U. A comparison between cutting torque and resonance frequency measurements of maxillary implants. A 20-month clinical study. Int J Oral Maxillofac Surg 1999;28(4):297-303.
– Friberg B. On bone quality and implant stability measurements. PhD thesis. University of Gothenburg, Sweden, 1999.
– Friberg B, Sennerby L, Linden B, Gröndahl K, Lekholm U. Stability measurements of one-stage Brånemark implants during healing in mandibles. A clinical resonance frequency analysis study. Int J Oral Maxillofac Surg 1999;28(4): 266-272.
– Meredith N, Shahgaldi F, Alleyne D, Sennerby L, Cawley P. The application of resonance frequency measurements to study the stability of titanium implants during healing in the rabbit tibia. Clin Oral Implants Res 1997;8(3):234-243
– Meredith N. J. The application of modal vibration analysis to study bone healing in vivo. Dent Res 994;73(4):793.
– Meredith N, Alleyne D, Cawley P. Quantitative determination of the stability of the implant-tissue interface using resonance frequency analysis. Clin Oral Implants Res 1996; 7: 261-267.
– Meredith N. A review of nondestructive test methods and their application to measure the stability and osseointegration of bone anchored endosseous implants. Crit Rev Biomed Eng 1998;26(4):275-291.
– Meredith N. Assessment of implant stability as a prognostic determinant. Int J Prosthodont 1998;11(5):491-501.
– Meredith N, Rasmussen L, Sennerby L, Alleyne D. Mapping implant stability by resonance frequency analysis. Med Sci Res 1996;24:191-193.
– Meredith N. On the clinical measurement of implant stability and osseointegration. PhD thesis, University of Gothenburg, Sweden, 1997.
– Meredith N, Book K, Friberg B, Jemt T, Sennerby L. Resonance frequency measurements of implant stability in vivo. A cross-sectional and longitudinal study of resonance frequency measurements on implants in the edentulous and partially dentate maxilla. Clin Oral Impl Res 1997:8:226-233.
– Influence of cortical bone and implant design in the primary stability of dental implants measured by two different devices of resonance frequency analysis: An in vitro study
