Pilar Z: planejamento reverso. Revisão para caso híbrido e um com quatro fixações

Matéria da Semana - Vail Natale Júnior

Pilar Z: planejamento reverso. Revisão para caso híbrido e um com quatro fixações

A reabilitação das maxilas atróficas exige do profissional, além de destreza, conhecimento anatômico, técnica cirúrgica e planejamento reverso.

Além de volume ósseo reduzido, as vezes inexistente para instalação de implantes convencionais, o osso maxilar quase sempre apresenta-se com baixa densidade nas maxilas atróficas.

A literatura nos mostra que a remodelação óssea se faz em todas as dimensões, ocasionando assim, atrofia em 3D do terço médio da face.

Associado a isso, a relação maxilo/mandibular e a dificuldade em colocar os implantes em posição ideal para a reabilitação protética, a biomecânica da prótese quase sempre se mostra desfavorável.

É muito importante visualizar a reabilitação protética antes do procedimento cirúrgico. Para tanto, é fundamental o planejamento reverso que nos indicará a posição ideal para a colocação dos implantes, bem como a estética e função. A visualização antecipada da reabilitação protética se fará através do guia multifuncional.

Reconhecer o polígono de Roy é preponderante para o sucesso biomecânico e longevidade da reabilitação.

O Pilar Z é indicado como alternativa às Fixações Zigomáticas (FZ) para a reabilitação das maxilas extremamente atróficas. A técnica Facco dita que a ancoragem dos implantes no osso zigomático deve ser mais baixa em relação as FZ e se utiliza de implantes convencionais Due Cone de 13/15/17 mm X 3.5/4.0 mm, inseridos em plano paralelo ao longo eixo do zigoma. Portanto, menos invasiva e com riscos menores.

Porém, nem por isso requer menor curva de aprendizado do operador, exigindo assim um estudo minucioso antecipado do caso.

Relataremos a seguir protocolo de dois planejamentos reversos que nos têm pautado, cujos quais conseguimos minimizar as intercorrências, tornando assim, uma abordagem cirúrgica e protética mais previsível.

Protocolo Planejamento Reverso

1- Confecção do guia multifuncional;

2- Imagens e modelos: TC maxila estendida, se possível compatíveis com programas digitais (Dental Slice, ImplantViewer, ICat Vision e outros);

3- Impressão de prototipagem;

4- Análise do biotipo facial: dolicofacial (zigoma com pequeno volume), braquifacial (zigoma com grande volume) e mesofacial (zigoma proporcional em volume);

5- Análise da altura do rebordo alveolar remanescente. Dependendo da altura do remanescente, a angulação da entrada no zigoma poderá ser alterada com risco de trepanação. Requer do cirurgião-dentista destreza para correção da fresagem;

6- Análise da espinha nasal. Dependendo da sua anatomia, haverá necessidade de osteotomia para corrigir a angulação de entrada no zigoma. Requer do cirurgião-dentista habilidade para a correção da fresagem e para evitar a trepanação;

7- Simulação da instalação dos Pilares Z em biomodelo. Facilita a instalação durante o procedimento cirúrgico, altura, inclinação, local de osteotomia; quando necessário, posição da plataforma do implante, acomodação do implante no nicho da osteotomia

Caso 1 – Híbrido: dois Pilares Z e dois implantes convencionais

Figura 1 – Prototipagem vista frontal e marcação dos pilares caninos.
Figura 2 – Prototipagem vista basal do osso e Arco Zigomático.
Figura 3 – Marcação para a fresagem do implante inferior a 5 mm acima da inserção do músculo masseter com intersecção da linha do pilar canino (Técnica Facco).
Figura 4 – Protocolo fresagem implante inferior.
Figura 5 – Fresagem fresa helicoidal Z (podemos criar uma superfície plana ou apontar com a supercortante o local de entrada no osso zigomático para estabilizar a primeira fresa). Irrigação externa.
Figura 6 – Explorar corpo do zigoma para assegurar de que não houve trepanação.
Figura 7 – Fresagem fresa Z 3.5. Irrigação Externa.
Figura 8 – Inserção do implante (3.5 X 17 mm). Osso zigomático é Tipo I, alto torque durante a inserção poderá ocasionar fratura.
Figura 9 – Implantes instalados a nível ósseo.
Figura 10 – Confirmação do protocolo preconizado pela Técnica Facco.
Figura 11 – Posição cirúrgica dos implantes.
Figura 12 – Panorâmica após cinco dias.

Caso 2 – Protocolo com quatro fixações

Figura 13 – Prototipagem vista frontal e marcação dos pilares caninos.
Figura 14 – Vista basal do corpo e Arco Zigoma. Espinha Nasal protuberante.
Figura 15 – Fresa helicoidal na marcação do implante inferior a 5 mm acima da inserção do músculo masseter e intersecção da linha traçada no pilar canino (Técnica Facco).
Figura 16 – Fresa helicoidal na marcação do implante superior a 5 mm acima do implante inferior e apoiada na espinha nasal (Técnica Facco).
Figura 17 – Perfuração fresa 3.5 implante superior. Implante inferior instalado a nível ósseo (Técnica Facco).
Figura 18 – Exploração do alvéolo cirúrgico. Verificar se houve trepanação.
Figura 19 – Inserção do implante 17 mm X 3.5 mm a nível ósseo.
Figura 20 – Implantes instalados. Nota-se que os implantes superiores ficam 1/2mm fora do alvéolo cirúrgico. Isso visa facilitar a instalação dos pilares (Técnica Facco).
Figura 21 – Implantes e Pilares Z instalados.
Figura 22 – Panorâmica pós-cirúrgica.

Montagem do Pilar Z

A montagem do Pilar Z exige do cirurgião-dentista habilidade e curva de aprendizado. Nem sempre se consegue adaptar o Pilar Z sem interferências ósseas. Por essa razão, adotamos uma rotina de instalação dos pilares na prototipagem, simulando assim, uma situação muito próxima do real no procedimento cirúrgico.

Desta forma, pode-se observar possíveis contatos ósseos no corpo da maxila ou do zigoma que não permitam o assentamento passivo do Pilar Z.

Conseguimos orientar a plataforma do Pilar Z através da chave de alinhamento, para assentamento passivo da prótese. A visualização do local de emersão do Pilar Z junto ao rebordo alveolar nos indicará onde realizar a osteotomia para confeccionar o “nicho” que abrigará a plataforma do mesmo.

O Pilar Z tem três segmentos:
A) implante Due Cone; B) Cone Morse com parafuso em forma de Z; C) braço com rosca, porca de fixação e plataforma hexagonal.

Dois tamanhos de Pilar Z são fornecidos pela Implacil De Bortoli: Pilar Z CM (curto) e Pilar Z Longo CM. Serão selecionados de acordo com a distância implante/rebordo alveolar para cada caso.

Na simulação no biomodelo, os torques no parafuso do Cone Morse (15N) e na porca (20N) na junção entre o segmento B e C, deverão ser obtidos só para estabilizar o Pilar Z.

Importante que na montagem em boca, no torque da rosca que une os segmentos B e C (80 N), o parafuso fique 1/5 do seu diâmetro (aproximadamente 3 a 4 roscas), para dentro do tubo do segmento B.

O torque na montagem durante a instalação dos pilares em boca será de 30N no parafuso do Cone Morse e 80N na porca que une os segmentos B e C. (Técnica Facco).

O posicionamento, junto ao rebordo alveolar, das plataformas dos Pilares Z, deverá ser aproximadamente próximo ao 16/26 para distais e próximo ao 12/21 para mesiais, configurando assim o polígono de Roy.

Figura 23 – Pilar Z segmentos B e C (segmento A é o implante Due Cone implantado no osso zigomático).
Figura 24 – Pilar Z montado.
Figura 25 – Pilar Z implante inferior.
Figura 26 – Pilar Z com chave de alinhamento.
Figura 27 – Pilar Z vista oclusal. Notar plataforma do pilar no nicho do rebordo alveolar (Técnica Facco).
Figura 28 – Pilar Z implante superior com chave de alinhamento. Vista frontal.
Figura 29 – Pilar Z implante superior com chave de alinhamento. Vista oclusal.
Figura 30 – Osteotomias possíveis (vermelho) e obrigatórias (lilás).

Conclusão

A Implantodontia moderna exige do profissional previsibilidade. O planejamento reverso de cada caso, seja de forma analógica ou digital, mostra-se uma ferramenta obrigatória na prática diária do implantodontista.

REFERÊNCIAS


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9- The new Facco technique of conventional implant in zygomatic bone: Z-abutment mechanical evaluation Ver. Implantnews Junho/2021


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