Por João Carlos Vicente de Barros Junior, Ada Córdova, Jenny Rojas, Silvia Durán, Bruno Costa Martins de Sá e Tárcio Hiroshi Ishimine Skiba.
Introdução
A prótese fixa sobre implantes tornou-se o tratamento de escolha para substituir dentes perdidos1-3. Porém, é necessário um volume ósseo tridimensional adequado para posicionar corretamente os implantes e consequentemente obter uma reabilitação protética bem-sucedida, que consiste em fala, mastigação e estética2-5.
Não é incomum o cirurgião-dentista encontrar casos em que há deficiências verticais, horizontais ou ambas no rebordo que desafiam ou até mesmo impedem a colocação correta do implante tridimensional3,5-7.
Em relação à região posterior da mandíbula, uma grande limitação anatômica é a distância entre a crista alveolar e o canal alveolar inferior. Devido à perda dentária, ocorre reabsorção óssea alveolar, de modo que em muitos casos o canal alveolar inferior fica muito próximo da borda crestal, tornando as chances de comprometimento nervoso causado pela colocação do implante muito altas1,2,6-12 .
Para resolver este problema, o cirurgião-dentista pode recorrer a algumas estratégias como: implantes curtos ou extracurtos, lateralização/transposição do nervo alveolar inferior (NAI) ou aumento vertical1,2,5-16.
O rebordo pode ser aumentado verticalmente por meio de osteogênese por distração, regeneração óssea guiada (ROG) ou blocos ósseos inlay/onlay3-6,13,14,16,17.
O formato dos enxertos utilizados para o aumento pode variar de particulados a blocos4,7. O mesmo ocorre com sua origem: podem ser autógenos, alógenos, aloplásticos ou xenógenos4,7,18,19. O enxerto autógeno ainda permanece como padrão ouro devido às suas propriedades biológicas como osteocondução, osteoindução e osteogeneração3,4,11,14,18-20.
O aumento ósseo vertical é um procedimento desafiador porque está frequentemente associado a complicações como deiscência da ferida, infecção e perda do enxerto2,6,8,14.
Porém, outras técnicas como o uso de implantes curtos ou transposição/lateralização do NAI trazem grandes preocupações como distúrbios nervosos, fraturas mandibulares ou relação coroa/implante que podem causar instabilidade protética e conseqüente falha21-25.
Caso clínico
Homem de 60 anos foi encaminhado para reabilitação implantossuportada na região molar inferior direita (Figura 1). O volume ósseo remanescente tridimensional foi acessado por meio de tomografia computadorizada. Revelou uma deficiência vertical de modo que um aumento vertical foi planejado antes da colocação do implante. Seu histórico médico foi verificado e não foram encontradas comorbidades nem condições alérgicas. Não houve achados clínicos intraorais anormais, mas uma deficiência vertical na área molar inferior direita. Nenhum achado anormal foi perceptível no exame extraoral. Um enxerto autógeno em bloco ósseo dividido foi planejado para aumento horizontal e o ramo ipsilateral foi o local doador de escolha. A cirurgia foi realizada sob anestesia local com Articaína 4% e adrenalina 1:100.000. O paciente foi prescrito para enxaguar com Clorexidina 0,12% no pré-operatório, bem como tomar 1mg de Amoxicilina e 8mg de Dexametasona P.O. uma hora antes da cirurgia. Uma incisão mucoperiosteal foi realizada com bisturi número 15C desde o ramo mandibular até a borda mesiovestibular do primeiro pré-molar juntamente com uma incisão perpendicular obliquamente no vestíbulo mandibular. Após o descolamento da mucosa vestibular e liberação do nervo mentoniano, a mucosa lingual também foi descolada (Figura 2). Duas osteotomias verticais e uma horizontal foram realizadas no ramo mandibular com broca 701 para retirada do bloco ósseo necessário à reconstrução horizontal (Figura 3). Após a retirada do enxerto com auxílio de um elevador radicular, o bloco foi cortado longitudinalmente em dois pedaços finos com brocas discais e o osso esponjoso foi raspado para que pudesse ser utilizado como osso lascado (Figuras 4 a 8). Os blocos foram fixados na área edêntula. Um bloco foi fixado na face vestibular e o outro na face lingual. Cada um deles foi fixado com dois parafusos de osteossíntese de 1,5 mm e o osso lascado foi inserido no espaço entre eles (Figuras 9 e 10). A ferida foi fechada com fio de polipropileno 5-0, que foi retirado após 15 dias (Figura 11). A cirurgia cicatrizou sem intercorrências e o paciente recebeu prescrição de amoxicilina 500 mg P.O. a cada oito horas durante sete dias e ibuprofeno 600 mg a cada seis horas durante cinco dias.
Quatro meses depois foram inseridos dois implantes cônicos 3,5 x 9mm (CM Due Cone Implacil De Bortoli) na área enxertada e depois mais seis meses para instalação de coroas provisórias (Figura 12).
Conclusão
O aumento vertical cirúrgico é o procedimento padrão para mandíbulas atróficas posteriores. As técnicas GBR e onlay block são as mais utilizadas pelos profissionais, pois ambas proporcionam os mesmos bons resultados clínicos. Porém, a técnica SBB é um procedimento de reconstrução onlay em que se utiliza apenas enxerto autógeno, sem necessidade de utilização de barreiras reforçadas, graças à boa estabilidade dos blocos ósseos fixados ao osso hospedeiro com parafusos de osteossíntese. Como resultado, as chances de exposição do enxerto e infecção diminuem. Além disso, as propriedades biológicas de osteoindução, osteocondução e osteogênese favorecem um tempo de formação óssea mais rápido, de modo que os implantes podem ser colocados três meses após a cirurgia de enxertia, ao contrário da ROG, que deve levar pelo menos nove meses para cicatrização.
Outro ponto é que os autoenxertos cessem preocupações com infecções virais, questões religiosas ou problemas imunológicos que podem levar o paciente à exclusão em caso de futura situação de transplante.
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